Принципиальную роль и особое место в регулировании труда и трудовых отношений занимают вопросы оплаты труда. Проблема оплаты труда — одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли. К тому же это не только экономическая, но и социальная проблема — постоянный источник социального напряжения в обществе.

Актуальность данной темы подчеркивается, современным положением дел в здравоохранении, а именно реализацией национального проекта «Здоровье», в котором одним из направлений является непосредственное повышение размеров оплаты труда медицинских работников.

Оплата труда — это главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в виде заработной платы. Другое дело, одна из самых вечных проблем экономики — в какой сумме компенсировать затраты труда работающего. Немаловажно и то, что заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать его интерес к качественному производительному труду.

Принципиальную роль и особое место в регулировании труда и в трудовых отношениях занимают вопросы оплаты труда. Проблема оплаты труда — одна из самых трудноразрешимых в экономике любого типа. К тому же это не только экономическая, но в не меньшей степени социальная проблема, источник социальных напряжений в обществе.

Оплата труда рассматривается многими экономистами как основной инструмент побуждения и непрерывного поддержания интереса работника к высокопроизводительной отдаче своих трудовых усилий.

Задачей данной работы является более глубокое изучение вопроса формирование и распределение фонда оплаты труда медицинских работников.

1. Основные принципы формирования и распределения фонда оплаты труда в здравоохранении

1.1. Формы и системы оплаты труда

1.1.1. Социально-экономическая сущность и значимость заработной платы

Оплата труда — главный источник, основная форма денежных поступлений работника, образующая основу его денежных доходов. Тот, кто нанимает работника, обязан компенсировать ему затраты труда, расходование рабочей силы денежной выплатой в виде заработной платы.

Оплата труда призвана выполнять следующие функции:

1) воспроизводственную, заключающуюся в том, что денежные выплаты работникам в форме оплаты их труда должны обеспечивать возможность воспроизводить рабочую силу, воссоздавать трудовой потенциал;

2) компенсационную, состоящую в том, что денежное вознаграждение за труд должно возмещать, компенсировать затраты рабочей силы, энергии в процессе выполнения трудовой деятельности, возможный ущерб, наносимый здоровью работника;

3) стимулирующую, создающую материальную заинтересованность работника в повышении качества и эффективности работы, росте производительности труда;

4) распределительно-оценочную, в соответствии с которой часть денежных доходов, получаемых организацией, предприятием, учреждением, распределяется между работниками в форме оплаты их труда согласно их трудовому вкладу, вследствие чего заработная плата служит одним из способов оценки их трудовой деятельности.

В зависимости от исходного принципа, закладываемого в основу определения величины заработной платы отдельного работника, различают две основные формы оплаты труда:

· повременная:

- простая повременная;

- повременно-премиальная;

· сдельная:

- прямая сдельная;

- сдельно-премиальная;

- сдельно-прогрессивная;

- косвенно-сдельная;

- аккордная;

· смешанная.

При повременных формах оплата производится за определенное количество отработанного времени независимо от количества выполненных работ. Повременная форма оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей принадлежит ведущее место в бюджетной сфере, финансируемой из средств федерального, регионального и местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.

Сдельная форма оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема (количества) выполненной работы, оказанных услуг за определенный период времени (чаще всего — за месяц).

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, измеренным в виде объема выполненной работы.

Однако в здравоохранении исключительно трудно измерить объем выполненных работ, услуг в натуральном исчислении. К тому же, если выполненная работа носит групповой, коллективный характер, приходится либо выделять долю объема работ или услуг, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив, а затем делить ее между членами коллектива в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой так называемым коэффициентом трудового участия (КТУ). А. И. Вялков отмечает, что «… сложна задача установления расценок, то есть уровня оплаты единичной работы, услуги или единицы объема в зависимости от их трудоемкости, сложности. При непосредственном расчете величины заработной платы не удается также учесть качество работ, услуг либо для этого необходимо вводить разные расценки в зависимости от качества».[ ]

Рассмотрим детальнее повременную, сдельную и смешанную формы оплаты труда и их разновидности.

1.1.2. Повременная форма оплаты труда и ее разновидности

Повременная форма оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей принадлежит ведущее место в бюджетной сфере, финансируемой из средств федерального, регионального и местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования. Это достаточно простая и удобная форма, но и ее применение порождает ряд проблем.

Если величина отработанного времени строго соответствует нормативно установленной для данной категории работников, то произведение этого времени на тарифную ставку представляет должностной оклад. Тарифные месячные оклады могут устанавливаться непосредственно и представлять тем самым месячную тарифную ставку.

В общем случае тарифная ставка есть выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категорий работников в единицу времени. Размеры тарифных ставок оплаты труда работников бюджетной сферы фиксируются в утверждаемой Правительством Российской Федерации Единой тарифной сетке, образующей основу тарифной системы оплаты труда (повременной системы, основанной на единых тарифах).

Тарифная сетка представляет совокупность разделенных по разрядам оплаты труда тарифных ставок (месячных окладов) и тарифных коэффициентов, представляющих отношение тарифной ставки данного разряда к ставке первого разряда.

Размеры тарифных коэффициентов тарифной сетки относительно устойчивы, тогда как тарифные ставки постоянно меняются. Обычно такое изменение происходит в сторону повышения ставок в целях индексации доходов, т.е. учета в доходах фактора инфляции, вызывающего снижение реальных доходов в связи с ростом цен на потребительские товары и услуги. Повышение тарифных ставок призвано компенсировать рост цен и обусловленных ими расходов работников бюджетной сферы. В то же время повышение тарифных ставок происходит по мере появления в стране бюджетных возможностей увеличения заработной платы работникам бюджетной сферы, которая в России чрезвычайно низка в сравнении с экономически развитыми странами.

Минимальная тарифная ставка в тарифной сетке примерно соответствует существующему, законодательно закрепленному во всех странах минимальному размеру оплаты труда, величина которого также периодически пересматривается в сторону повышения. Следует, однако, иметь в виду, что в России минимальный размер оплаты труда представляет собой не столько наименьший тарифный оклад, сколько счетную единицу, используемую для определения величины пособий, выплат, штрафов, денежных санкций, назначаемых в МРОТах (минимальных размерах оплаты труда).

Тарифная сетка представляет средство дифференциации величины оплаты труда работников в зависимости от их квалификации и квалификационного уровня выполняемых ими работ, характеризуемого тарифным разрядом. При определении разряда оплаты труда медицинских работников используются сборники квалификационных характеристик, которыми должен обладать сотрудник медицинского учреждения, претендующий на данный разряд. Тем не менее определяющую роль в установлении разряда призвана играть аттестация медицинских работников с участием высокопрофессиональных экспертов и накопленные руководством медицинского учреждения сведения о реальном опыте и качестве работы персонала. Немаловажную роль играет и образовательный уровень работника.

Тарифно-повременную систему оплаты труда называют также простой повременной, так как она включает только тарифную часть заработной платы, зависящую от величины отработанного времени и тарифных ставок (окладов). Простая повременная система наиболее применима к оплате труда специалистов и служащих, но и в этом случае она далеко не исчерпывает каналы оплаты труда, не учитывает ряд возможностей дополнительных выплат сверх тарифной части оплаты.

Наряду с простой повременной, известна повременно-премиальная оплата труда, в которой, кроме тарифного оклада, работник получает дополнительное денежное вознаграждение в виде премий за достижение количественных и качественных результатов, показателей. Премия может устанавливаться руководством медицинской организации в абсолютном исчислении либо в процентах к тарифному окладу.

Повременная форма оплаты труда в любой из ее разновидностей несовершенна в том отношении, что она базируется не на конкретных результатах труда, а на отработанном времени, которое определяется по табелю, т.е. по факту присутствия на работе (иногда удается получить отметку в табеле, не присутствуя на рабочем месте и не будучи в командировке, служебном отъезде). Система не мобильна в том отношении, что тарифный разряд устанавливается по прошлым результатам и не подлежит динамичному пересмотру. Само установление разряда обладает рядом условностей, что не позволяет считать его объективным в достаточно полном смысле слова. Вдобавок уровень тарифных ставок оплаты труда работников бюджетной сферы в России начала XXI в. настолько низок, что без его существенного дополнения заработная плата неспособна выполнять не только стимулирующую роль, но и компенсационную и воспроизводственную функции.

1.1.3. Сдельная форма оплаты труда и ее разновидности

При сдельно-прогрессивной оплате расценки повышаются в соответствии с перевыполнением норм выработки без снижения качества услуг.

Cдельно-премиальная система предусматривает увеличение расценок или всей суммы заработной платы за высокое качество работы, экономное расходование материалов и энергии, применение прогрессивных методов труда, бережное отношение к оборудованию, оказание дополнительных услуг. Но наряду с премиями может применяться механизм депремирования в виде штрафов за нарушение правил, низкое качество работы, нанесение материального ущерба.

Применяя сдельную систему оплаты к вспомогательному медицинскому персоналу, обслуживающему основной процесс, осуществляемый врачами, приходится использовать так называемую косвенно-сдельную оплату вспомогательного персонала, чтобы стимулировать труд медицинских сестер и других работников. В такой системе вознаграждение вспомогательного персонала ставится в зависимость от объема медицинских услуг, оказываемых врачами, которых обслуживает вспомогательный персонал.

Аккордная система основана на повышении расценок или общей величины заработной платы, если работы, услуги выполняются ускоренным образом в неурочное время или в сокращенные по сравнению с нормативными сроки. При применении аккордной системы заработная плата устанавливается обычно не за выполнение отдельных манипуляций или услуг, а за выполнение всей работы в целом и не обязательно приурочивается к месячным выплатам.

1.1.4. Смешанная форма оплаты труда

Анализ систем оплаты труда медицинских работников в России свидетельствует, что по мере вхождения страны в рыночные отношения целесообразно переходить к смешанной форме оплаты труда, сочетающей признаки и свойства повременной и сдельной системы. Одновременно необходимо модернизировать повременную систему в направлении достижения большей вариантности тарифной части оплаты и дополнения тарифной части весомой нетарифной составляющей, отражающей текущую результативность работы.

При многофакторной системе весь трудовой процесс подразделяется на ряд параметров, сгруппированных в определенном порядке, количество которых неограничено и нестандартизировано. Эти параметры могут быть представлены в следующем виде:

1) профессиональная подготовка (образование, квалификационная категория, стаж);

2) умственные требования (способность ответить на вопросы теста и решить задачу в нестандартной ситуации);

3) физические требования (возраст, фактор здоровья, выработка в единицу времени);

4) степень ответственности (за оборудование, за мате риалы, за соблюдение технологий, за персонал);

5) условия труда (нормальные, осложненные) и степень риска;

6) субъективные личностные оценки работника руководителем «по заслугам» (качество работы, рациональное использование материалов, бережное отношение к оборудованию, максимальное использование рабочего времени, надежность, сотрудничество, общее поведение, возможность выдвижения и т. д.). [ ]

Предусматривается введение повышенных тарифов оплаты труда тех работников отрасли здравоохранения и тех видов их трудовой деятельности, которые стабильно обладают высокими социальными приоритетами, определяющими их значение для здоровья населения страны в целом.

Нетарифная часть включает премиальную составляющую, представляющую материальное поощрение за особые заслуги в текущей производственной деятельности, выходящие за пределы исполнения должностных, служебных обязанностей. Вторая составляющая нетарифной части в виде дополнительных выплат делится на две категории.

Надбавки к заработной плате выплачиваются за высокую интенсивность труда, за повышение квалификации и другие достижения. Согласно нормативным документам Министерства здравоохранения Российской Федерации, имеются следующие основные виды надбавок:

- за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения;

- за сложные и тяжелые условия труда;

- за применение в работе достижений науки и передовых методов труда;

- за высокие достижения в работе;

- за выполнение особо важных и срочных работ;

- за напряженность в труде.

Компенсационные доплаты связаны с дополнительными трудозатратами или работой в условиях, отличающихся от нормальных. Для работников здравоохранения предусмотрены следующие виды доплат:

- за работу в ночное время;

- за работу с разделением смены на части;

- за совмещение должностей;

- за работу в выходные и праздничные дни;

- за дежурство на дому в нерабочее время;

- гарантийные доплаты несовершеннолетним работникам в связи с сокращением их рабочего дня.

Смешанная система оплаты труда, в которой относительно жесткая, заданная извне тарифная составляющая (изменение величины которой требует перехода в другой разряд) дополняется рядом дополнительных выплат, приобретает гораздо более высокую гибкость в сравнении с чисто тарифной. Оплата труда медицинских работников, величина которой существенным образом зависит от объема и качества оказываемой медицинской помощи, получила название системы дифференцированной оплаты труда. Дифференциация оплаты в такой системе имеет место как между отдельными работниками одной и той же категории, так и между подразделениями лечебно-профилактических учреждений.

Благодаря дифференцированной системе изменение величины заработной платы работника за определенный период может быть достигнуто не только переводом в новый разряд, что представляет длительную и сложную процедуру, но и в соответствии с конкретными результатами, достигнутыми непосредственно в данный период. Дифференцированная система оплаты труда значительно расширяет возможности руководителей медицинских учреждений и входящих в них подразделений влиять на величину заработной платы работников, изменять ее в ту или другую сторону в зависимости от количества и качества выполняемой работы. В то же время следует иметь в виду, что в этой системе возрастает влияние субъективного фактора, проявляющегося в предрасположенности руководителей к отдельным подчиненным работникам в форме предпочтений в оплате труда, не обусловленных успешной деятельностью.

Несмотря на усложнение процедур определения величины заработной платы, дифференцированная оплата труда более прогрессивна в сравнении с чисто тарифной благодаря своей гибкости, стимулирующему характеру, более тесной связи с количеством и качеством оказываемых медицинских услуг.

Е. Е. Загородняя отмечает, что «при повременной оплате труда у работника отсутствует экономический стимул к росту интенсивности и производительности труда, при сдельной — наблюдается снижение времени обслуживания, нарушение санитарных норм, что отрицательно сказывается на качестве медицинской помощи и здоровье персонала. Материальное же стимулирование за счет экономии фонда оплаты труда приводит к росту фактической нагрузки работника, большей утомляемости, что не только не увеличивает, а, наоборот, снижает конечный результат». [ ]

1.2. Формирование и распределение фонда оплаты труда в здравоохранении

1.2.1. Понятие фонда оплаты труда

Принципиальным образом на заработную плату медицинских работников влияет не только способ установления величины этой платы для каждого из них, но в еще большей степени — общая сумма денежных средств медицинского учреждения, которыми оно располагает для оплаты труда. Каждое лечебно-профилактическое учреждение ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует и уточняет фонд оплаты труда (ФОТ), то есть фонд денежных средств, сформированный в учреждении на оплату труда работников, с учетом всех выплат, предусмотренных законодательством исходя из имеющихся в наличии и предвидимых денежных поступлений и с учетом налоговых отчислений, которые приходится оплачивать из этого фонда. Естественно, что не все свои денежные доходы медицинское учреждение вправе использовать на формирование фонда оплаты труда работников. Часть полученных из разных источников денежных средств затрачивается на возмещение материальных расходов в виде лекарственных средств, предметов ухода за больными, на ремонт и обновление основных средств производства в виде так называемой амортизации основных средств, на дополнительные расходы, например на обучение работников, командировки, на уплату налогов, процентов по полученным кредитам и на другие нужды.

Часть денежных поступлений медицинского учреждения, непосредственно используемая для выплаты заработной платы работникам в соответствии с установленными ставками, нормами, именуется фондом заработной платы. Понятие «фонд заработной платы» несколько отличается от термина «фонд оплаты труда». Фонд заработной платы обычно представляет основную часть фонда оплаты труда, который может превышать фонд заработной платы на величину резервных средств, дополнительных к зарплате поощрительных выплат, отдельных платежей, непосредственно связанных с оплатой труда.

Фонд оплаты труда медицинских учреждений принято делить на следующие составляющие его фонды:

- оплаты труда основного персонала;

- оплаты труда персонала параклинических учреждений;

- оплаты труда персонала вспомогательных подразделений;

- оплаты труда административно-хозяйственного и управленческого персонала;

- оплаты отпусков;

- материального поощрения.

1.2.2. Источники формирования фонда оплаты труда и его распределение

В самом общем случае медицинское учреждение может получать доходы в денежной форме из трех основных источников:

1) бюджета (федерального, субъекта Федерации, местного);

2) средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с заключенными договорами на предоставление медицинских услуг

за счет ОМС;

3) средств, поступающих от организаций и лиц в счет оплаты услуг, предоставляемых на платных, коммерческих началах.

В последующем средства этих фондов подлежат распределению между подразделениями медицинского учреждения, а в рамках подразделений — между сотрудниками с учетом их тарифных разрядов и текущих результатов выполненной работы, оцениваемых руководителями учреждения и его подразделений.

В последующем эти средства подлежат распределению между подразделениями организации здравоохранения, а в рамках подразделений — между сотрудниками с учетом тарифных разрядов и достигнутых показателей объема и качества выполненной работы.

На начальном этапе планирования фонда оплаты труда определяется число должностей медицинского персонала, причем здесь возможны два подхода: первый — в соответствии со штатными нормативами, утвержденными приказами Министерства здравоохранения СССР и РФ (которые в настоящее время носят рекомендательный характер), второй — исходя из объема работы организации здравоохранения и ее подразделений. На практике часто встречается сочетание и того, и другого подходов.

Штаты административно-хозяйственного и прочего персонала устанавливаются в соответствии с типовыми штатами, утвержденными для данного типа организаций с учетом особенностей и объема работы.

На основании штатного расписания составляются тарификационные списки должностей работников, которые являются основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.

Наименование должностей из числа врачебного, фармацевтического и среднего медицинского персонала должно соответствовать "Номенклатуре врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации", "Номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала", а также "Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим профессиональным образованием в учреждениях здравоохранения".

Наименование должностей заместителей руководителя (главного врача, директора, заведующего, начальника) дополняется наименованием раздела работы, руководство которым он осуществляет (например, "заместитель главного врача по медицинской части").

Наименование должности "врач" и должности "заведующий" (структурным подразделением) дополняется наименованием специальности, предусмотренной действующей номенклатурой врачебных специальностей, по которой работник имеет соответствующую подготовку и работа по которой вменяется в круг его обязанностей (например, "врач-терапевт", "заведующий отделением — врач-хирург"). Для работников из числа младшего медицинского персонала наименование должностей должно соответствовать наименованиям должностей, приведенным в приказе, определяющем порядок оплаты соответствующих должностей.

Наименование должностей специалистов и служащих должно соответствовать их наименованиям, приведенным в общеотраслевых характеристиках и номенклатуре должностей в приказах, регулирующих вопросы оплаты труда.

Наименования должностей рабочих должны соответствовать их наименованиям, приведенным в Едином тарифно-квалификационном справочнике и номенклатуре должностей в приказах, регулирующих вопросы оплаты труда.

Необходимо также строго придерживаться наименований структурных подразделений организации здравоохранения. Должностные оклады и другие виды оплаты медицинских работников определяются исходя из занимаемой должности, стажа непрерывной работы, образования, квалификации и

других условий, предусмотренных в соответствии с приказом, определяющим порядок оплаты соответствующих должностей.

Оплата труда других работников учреждений здравоохранения производится по условиям, установленным работникам в соответствующих бюджетных отраслях, и в соответствии с тарифно-квалификационными характеристиками по общеотраслевым должностям служащих и профессий рабочих, с учетом условий, предусмотренных для работников учреждений здравоохранения.

Таким образом, на этапе формирования общего фонда оплаты труда его величина, от которой зависят дальнейшие возможности и масштабы распределения полученных средств между работниками, определяется в основном тем, сколько средств будет выделено учреждению из бюджета и фондов обязательного медицинского страхования и сколько удастся заработать на коммерческой основе. Эта величина, определяющая общие рамки денежного вознаграждения сотрудников за их трудовую деятельность, в большей мере зависит от внешних объективно складывающихся обстоятельств и влияние на нее работников и администрации медицинского учреждения ограничено определенными пределами. Следует к тому же иметь в виду, что часть полученных доходов неизбежным образом должна быть затрачена на приобретение используемых учреждением материальных средств лечения, оплату коммунальных услуг, энергии, на ремонт и приобретение оборудования, уплату налогов.

На этапе распределения сформированного фонда оплаты труда у администрации учреждения, руководителей подразделений возникает более высокая степень свободы в маневрировании выделенными денежными ресурсами посредством дифференциации оплаты труда подразделений и сотрудников. Впрочем, наличие тарифов и тарифных ставок, нормативных ограничений, множества инструкций о порядке оплаты труда медицинских работников ограничивает влияние руководителей, администраторов, менеджеров на величину конкретного заработка, выплачиваемого медицинскому работнику.

Механизм формирования указанных выше видов доходов лечебно-профилактических учреждений, от величины которых зависит в конечном счете средний уровень оплаты труда работников, состоит в следующем.

Фонд оплаты труда распределяется между работниками медицинского учреждения с соблюдением целого ряда условий и правил. Учитываются условия и обязательства, зафиксированные в договорах, контрактах, трудовых соглашениях между администрацией и работниками. Принимаются во внимание должностные оклады и тарифные сетки и место, занимаемое в них работником в зависимости от должности, квалификации, профессии, образования. Действуют и факторы, характеризующие качество и результативность труда работника в период, за который выплачивается заработная плата, что находит отражение в виде так называемых коэффициентов трудового участия (КТУ).

При наличии свободного рынка труда и рабочей силы (в определенной степени представленного биржами труда) проблема установления заработной платы становится проблемой определения рыночной цены рабочей силы. В этих условиях на уровень оплаты труда существенное воздействие начинают оказывать спрос на рабочую силу и ее предложение. Наиболее естественной формой согласования спроса на труд и предложения труда в экономике рыночного типа служит трудовой контракт между нанимателями рабочей силы, выступающими в роли ее покупателей, и наемными работниками, выступающими в качестве ее продавцов.

Необходимо отметить, что и в рыночной экономике цена труда на рынке рабочей силы складывается под влиянием не только спроса и предложения, но и ряда иных факторов, не нее могут влиять профессия, образование, пол, возраст, региональные факторы, условия труда, традиции, законодательные ограничения, установившиеся правила и нормы. В частности, величина заработной платы работника складывается под воздействием тарифов.

Характерно, что в рыночной экономике высоко ценится образование и профессионализм работников, сложный труд оплачивается выше простого.

В России огромное влияние на оплату труда оказывает общественная психология работников и трудовых коллективов. Работники склонны считать повышение оплаты труда приведением ее в соответствие с потребностями людей, с ценами на товары и услуги, а не стимулом роста эффективности. В лучшем случае рост заработной платы воспринимается как временный стимул, нуждающийся в непрерывном возобновлении. К тому же снижение заработной платы как экономическое наказание за плохой труд в российской экономике практически не применяется, а лишение нерадивого работника зарплаты посредством увольнения пока не вошло в арсенал механизма хозяйствования.

Обычно повышение заработной платы побуждает работника трудиться производительнее, с большей отдачей в течение одного – двух месяцев. Затем он чаще всего привыкает к новой заработной плате и начинает желать большего вне зависимости от достигнутого уровня оплаты и результатов своего труда. При наличии заметного уровня инфляции связь между ростом оплаты труда и его результативностью еще более ослабевает. Возникает объективная необходимость индексации оплаты труда как основного вида дохода в связи с ростом цен. Получается так, что социальная функция зарплаты подавляет трудовую, а это вряд ли можно считать нормальным.

Надо иметь в виду, что в рыночной экономике стимулом служит собственно заработная плата, а не ее повышение, поскольку уровень оплаты труда достаточно велик, чтобы заинтересовать работника в активном труде и высокой производительности. А угроза лишиться зарплаты целиком достаточно ощутима, чтобы ею пренебрегать.

При этом и в рыночной и в нерыночной экономике существует проблема установления нижнего порога, минимума заработной платы. Очевидно, что в данном случае никак не обойти его связь с прожиточным минимумом. Но главное не только в этом. В условиях рыночной экономики, которая более эффективна, возникают и реализуются финансовые возможности установления достойного минимума заработной платы.

1.2.3. Расчет надтарифного фонда оплаты труда

Фонд должностных окладов (тарифный фонд) (далее - ФДО) - фонд денежных средств, направляемых на оплату труда работников, включающий систему окладов с учетом повышающих коэффициентов. Фонд должностных окладов определяется как сумма должностных окладов, полученных в результате проведения тарификации должностей, предусмотренных штатным расписанием (занятые и вакантные).

Надтарифный фонд (фонд надбавок и доплат) - сумма превышения планового фонда оплаты труда над плановым фондом должностных окладов, направленная на компенсацию дополнительных трудозатрат работника, которые связаны с условиями труда, характером отдельных видов работ, а также включающая дополнительные выплаты к окладам, носящие стимулирующий характер.

В состав надтарифного фонда (фонда надбавок и доплат) входят средства на следующие цели:

♦ расходы на замену лиц, уходящих в отпуск;

♦ оплата праздничных дней;

♦ оплата работы в ночное время;

♦ оплата 2 дней временной нетрудоспособности;

♦ расходы на замену лиц, уходящих на учебу;

♦ премии и надбавки стимулирующего характера;

♦ оплата дежурств на дому;

♦ выплата разницы в окладах.

Расчет отдельных расходов на замену лиц, уходящих в отпуск.

Планирование фонда заработной платы на замену лиц, уходящих в отпуск зависит от того, планируется ли нагрузка (или занятость рабочего места: медрегистратора и т.д.) на все 12 месяцев или только на время плановой работы специалиста (за вычетом отпуска). Так, должность врача-травматолога травматологического пункта должна быть занята постоянно, а замену стоматологов и некоторых других специалистов (когда имеются несколько специалистов) можно не планировать: посещаемость в период отпусков в летнее время падает. В частности, в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), доход которых в системе обязательного медицинского страхования формируется по количеству и стоимости оказанных услуг, замена всех врачей амбулаторного приема и обслуживающих их медсестер необязательна.

Ассигнования на оплату замены уходящего в отпуск постового медицинского персонала не должны предусматриваться, поскольку при расчете штатных нормативов их число рассчитано с учетом необходимости замены уходящих в отпуск. В случае, если количество должностей постового персонала установлено в меньшем объеме по сравнению со штатными нормативами (без учета должностей, необходимых для замены уходящих в отпуск), что должно быть подтверждено расчетами, допускается планирование оплаты труда лиц для замены уходящего в отпуск постового медицинского персонала.

Если замена лиц, уходящих в отпуск, не может быть обеспечена в пределах месячной нормы рабочего времени (при полной нагрузке медперсонала), то оплата за замещение может производиться за фактически отработанное время.

Не подлежат замене и не могут быть включены в данный перечень следующие должности:

♦ руководители всех уровней, имеющие штатных заместителей;

♦ сезонные работники (садовники, гардеробщики и т.п.);

♦ узкие штатные специалисты, на время отпуска которых привлекаются врачи-консультанты (эти средства должны быть запланированы в фонде оплаты труда консультантов);

♦ работники подразделений, уходящих в коллективный отпуск;

♦ вакантные ставки.

На предполагаемый прирост занятых ставок ассигнования на замену уходящих в отпуск не планируются. Схема расчета расходов на оплату труда лиц, замещающих уходящих в отпуск работников, приведена в табл. 1.

В связи с тем, что продолжительность отпусков у работников различных специальностей, подразделений и должностей различна, то соответствующие расчеты по отпускам различной продолжительности необходимо делать отдельно.

Следует обратить внимание, что средняя заработная плата в данном случае рассчитывается без учета работы в праздничные дни и ночное время, поскольку расходы на оплату работы в праздничные дни и ночное время будут сделаны отдельно на весь персонал независимо от того, работают ли в это время основные работники или замещающие их лица.

Планирование количества дней отпуска производится только исходя из установленной нормативными актами продолжительности основного и дополнительного отпусков. Это же касается и случаев, когда учреждение устанавливает дополнительные отпуска за счет собственных средств (за счет доходов от платных услуг и т.д.).

Планирование расходов на доплаты работникам за работу в ночное время.

Согласно ст.96 ТК РФ, ночным считается время с 10 часов вечера до 6 часов утра (с 22 до 6 часов). Порядок оплаты работы в ночное время определяется статьей 154 ТК РФ.

Каждый час работы в ночное время оплачивается в повышенном размере по сравнению с работой в нормальных условиях, но не ниже размеров, установленных законами и иными нормативными правовыми актами.

Повышенная оплата работы в ночное время реализуется с помощью доплат к основной заработной плате работника за каждый час ночной работы.

Доплата за работу в ночное время исчисляется исходя из должностного оклада (ставки) без учета других надбавок и доплат.

Планирование расходов на доплаты работникам за работу в ночное время производится только в учреждениях (подразделениях) где режим работы предусматривает круглосуточную работу (работу в ночное время). В учреждении должен быть составлен Перечень должностей сотрудников, работающих в ночное время, с указанием процента доплат по каждой должности. Перечень должностей, сотрудников, работающих в ночное время, должен прилагаться к расчету.

Планирование расходов на доплаты работникам за работу в ночное время производится только на действующие посты, бригады.

Расчет производится на количество постов (независимо от того, сколько должностей или физических лиц обеспечивают работу поста).

Для учреждений (подразделений) скорой медицинской помощи, операционных и в других случаях, когда речь идет о работе бригад, расчет производится с учетом количества должностей, входящих в бригаду.

В связи с тем, что размер доплат за работу в ночное время имеет два уровня, то необходимо сделать отдельные расчеты исходя из уровня доплат.

Расчет доплат за работу в ночное время (Дн) можно представить и в другом виде:

, (1)

где П - количество постов;

365 - число дней (и соответственно, ночей) в году;

8 - число часов, относимых к ночным;

ЗПч - среднечасовая заработная плата работников, на которую начисляется доплата;

К - коэффициент, характеризующий размер доплаты.

Расчет расходов на оплату работы в праздничные дни.

Порядок оплаты работы в праздничные дни определяется статьей 153 ТК РФ.

Работа в выходной и нерабочий праздничный день оплачивается не менее чем в двойном размере:

♦ сдельщикам - не менее чем по двойным сдельным расценкам;

♦ работникам, труд которых оплачивается по дневным и часовым ставкам, - в размере не менее двойной дневной или часовой ставки;

♦ работникам, получающим месячный оклад, -в размере не менее одинарной дневной или часовой ставки сверх оклада, если работа в выходной и нерабочий праздничный день производилась в пределах месячной нормы рабочего времени, и в размере не менее двойной часовой или дневной ставки сверх оклада, если работа производилась сверх месячной нормы.

По желанию работника, работавшего в выходной или нерабочий праздничный день, ему может быть предоставлен другой день отдыха. В этом случае работа в нерабочий праздничный день оплачивается в одинарном размере, а день отдыха оплате не подлежит.

Оплата в указанном размере производится за часы, фактически отработанные работником в праздничный день.

Учитывая, что в фонде должностных окладов уже предусмотрена оплата труда за работу в праздничные дни в одинарном размере, расчет расходов на оплату работы в праздничные дни производится в одинарном размере (то есть как дополнение к уже учтенной один раз оплате).

При расчете количества работающих в праздничные дни необходимо учитывать их не по количеству рабочих мест, а с учетом сменности работы - необходимости суточной работы и дежурств.

Расчет расходов на оплату 2 дней временной нетрудоспособности.

В соответствии с действующим законодательством пособие по временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) выплачивается застрахованному за первые два дня временной нетрудоспособности за счет средств работодателя, а с третьего дня временной нетрудоспособности - за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации.

Расчет затрат на оплату 2 дней временной нетрудоспособности производится по формуле:

, (2)

где ЗПдн - среднедневная заработная плата в расчете на 1 работника;

Ч - число случаев временной нетрудоспособности по учреждению (рассчитывается по данным предыдущего года).

Среднедневная заработная плата в расчете на 1 работника определяется как отношение плановой величины среднемесячной заработной платы по учреждению в целом к среднему числу рабочих дней в месяц, но не более чем утвержденный в установленном порядке размер пособия по временной нетрудоспособности и пособия по беременности и родам на полный календарный месяц (на 01.01.2006 составляет 15 000 руб.).

Для удобства и для целей дополнительного контроля правильности расчетов можно сумму выплаты за первые 2 дня временной нетрудоспособности по итогам предыдущего года умножить на процент (коэффициент) роста фонда должностных окладов текущего года.

Расчет расходов на оплату труда на замену уходящих на учебу, премий и надбавок стимулирующего характера и средств на оплату дежурств на дому.

Расчет расходов на оплату труда на замену уходящих на учебу производится исходя из планового числа дней отсутствия работников, ушедших на учебу, замена которых необходима, и оплаты труда 1 дня по соответствующим категориям работников. Расчет производится аналогично расчету расходов на замену работников, уходящих в отпуск.

В надтарифный фонд включаются премии и надбавки стимулирующего характера (до 3% от планового фонда по тарификации) из расчета:

♦ фонд премирования в размере до 2%;

♦ фонд надбавок стимулирующего характера -до 1%.

Расчет средств на оплату дежурств на дому производится исходя из планового количества часов дежурств на дому и оплаты 1 часа дежурства на дому (с учетом должностных окладов работников, привлекаемых для указанных дежурств). Должности и количество лиц, одновременно привлекаемых к дежурствам на дому, а также конкретные дни дежурств (праздники и т.д.) устанавливаются приказом по учреждению в соответствии с приказом вышестоящего органа либо по согласованию с вышестоящим органом (при отсутствии приказа вышестоящего органа).

1.3. Многофакторная система оценки труда медицинского персонала

Многофакторная система оценки труда медицинского персонала нашла свое применение в отделениях Московской городской клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина. Эта система оценки успешно применяется для распределения фонда доплат и премий, формируемого за счет экономии фонда оплаты труда в целом по больнице вследствие увеличения интенсивности труда работников.

В отделении подсчитывается количество баллов по каждому медицинскому работнику, затем — суммарное число баллов по всем работникам каждой категории. Так как экономической службой больницы по ранее описанной схеме уже был определен объем доплаты (премии) в целом среднему и младшему медицинскому персоналу, в отделении высчитывается денежное выражение 1 балла по каждой категории работников. Затем подсчитываются премиальные для каждого сотрудника отделения.

Например, все врачи отделения (примем условно, что их 2 — заведующий отделением и врач) набрали в сумме 77 баллов (заведующий отделением — 47, врач — 30). Итоговая месячная премия составила 11927,25 руб. Тогда стоимость 1 балла составит 154,89 руб. (11927,25 руб.: 77). Соответственно месячная премия (доплата) составит у заведующего отделением 7280,27 руб. (154,89 руб. х 47), а у врача — 4646,98 руб. (154,89 руб. х 30).

Таким образом, современные формы оплаты труда связаны с внедрением индивидуальной заработной платы, где основная (постоянная) часть составляет всего 1/3, а переменная – 2/3. Вторым источником доходов является система участия в прибылях коммерческих медицинских структур. Если говорить о мировом опыте, то 75% предпринимателей используют нестандартные системы оплаты труда, отказываясь от традиционных повременной и сдельной форм. Однако отечественный рынок услуг здравоохранения находится в становлении, коммерческая среда еще недостаточно развита, а потому применение мирового опыта на практике не имеет пока повсеместного распространения, хотя отдельные примеры уже известны.

1.4. Ранговая система оплаты труда

Интересен опыт коллектива Челябинской городской клинической больницы № 1, где применяется следующая формула расчета заработной платы участковых врачей:

где Зф — фактическая зарплата врача;

Зб — базовая заработная плата;

Зс — стимулирующая часть зарплаты.

Каждый критерий ранжируется в зависимости от его значимости. Сумма ранговых значений не должна превышать 1 (или 100%).

Понижающие критерии:

1) жалобы;

2) расхождение клинико-поликлинических диагнозов;

3) запущенные случаи заболевания туберкулезом;

4) запущенные случаи онкологических заболеваний;

5) случаи смерти больных, не наблюдавшихся врачом; и т.д.

Сумма ранговых значений понижающих критериев также не должна превышать 1 (или 100%).

Предположим, что по итогам месяца сумма повышающего и понижающего коэффициентов (Кс) составила:

Кс = (+0,9) + (-0,5) = +0,4 (+40%).

Тогда стимулирующая часть заработной платы (при базовой 1020 руб.) будет равна 1020*0,4 = 408 руб.

В этом случае фактическая выплата (Зф) составит:

Зф= 1020 + 408 =1428 руб.

При отсутствии дефектов и выполнении показателей, влияющих на повышающий коэффициент, фактическая заработная плата врача, не имеющего категории, может достигать 2024,7 руб.

Заработная плата среднего медицинского персонала рассчитывается, исходя из сложившегося соотношения средней заработной платы врачебного и среднего медперсонала.

Пример: фактическое соотношение равно 1,46; при этом базовая заработная плата медицинской сестры будет равна 698,6 руб. (1020:1,46).

Стимулирующая часть заработной платы медицинской сестры формируется по тем же принципам, что и у врача, — индивидуально, с учетом конкретных функций и условий работы медсестры. На дополнительное финансирование приоритетной службы первичного звена и оплату труда медицинского персонала могут быть направлены средства, получаемые учреждением от платных оказываемых в других подразделениях больницы.

Расчеты заработной платы основываются на нормах труда участковых врачей. Базовая заработная плата рассчитывается по формуле:

где Т — тариф за одно посещение;

Н — норматив посещений на одного жителя в год;

Ч — число прикрепленных к данному врачу жителей.

Тариф за одно посещение (Т) определяется по соглашению между участковым врачом и администрацией больницы. Соглашением устанавливается годовой фонд заработной платы каждому врачу индивидуально. Величина его зависит от финансовых резервов ЛПУ, квалификационной категории врача, его отношения к делу. Годовой фонд заработной платы (определенный соглашением) врача делится на плановое число посещений в год (функцию врачебной должности).

Норматив посещений на одного жителя в год (Н) к участковому врачу рассчитывается для каждого ЛПУ с учетом показателя за предыдущие годы, половозрастного состава населения, уровня заболеваемости.

Численность прикрепленного населения по каждому участку (Ч) определяется путем переписи населения на каждом участке.

Например: базовая заработная плата = (4 руб. х 1,8 посещения х 1700 чел.): 12 мес = 1020 руб.

Методика дает возможность дифференциации заработной платы в зависимости от численности прикрепленного населения, а не от фактического числа обращений к врачу. При численности населения на участке 2000 человек ежемесячная базовая заработная плата врача без категории будет достигать 1200 руб.

Стимулирующая часть заработной платы Зс рассчитывается по формуле:

где Кс = (+К) + (-К);

Зб — базовая заработная плата;

Кс — стимулирующий коэффициент(сумма повышающего (+К) и понижающего (-К) коэффициентов).

Критерии повышающего и понижающего коэффициентов разрабатываются для каждого учреждения или каждого врача индивидуально, исходя из конкретных задач, которые стоят перед учреждением и ставятся перед врачом. В качестве примера приводим перечень критериев и вариант ранжирования для расчета коэффициентов.

Повышающий коэффициент:

1) полнота и своевременность диспансерного наблюдения — 0,1;

2) вакцинация, иммунизация населения — 0,3;

3) полнота клинического обследования при подготовке к госпитализации — 0,1;

4) владение методами чтения ЭКГ — 0,1;

5) охват флюорографическим обследованием подлежащего населения — 0,2.

Применение стимулирующих систем оплаты труда решает проблему укомплектованности кадрами, снижает потребность в совместительстве, улучшает ряд качественных показателей, внесенных в перечень повышающих и понижающих коэффициентов.

Заключение

В основных систем системы оплаты труда медицинских работников повременной и сдельной положены три основных фактора:

1) объем работы врача, определяемый условными единицами трудоемкости (УЕТ), при лечении заболевания определенной нозологической формы;

2) время работы в зависимости от продолжительности рабочей недели;

3) квалифицированная категория (высшая, I, II, врач-специалист).

Но затраты труда врача невозможно измерить только этими показателями. Врачебная деятельность многофакторна, включает затраты и умственной, и физической, и нервной энергии, но при этом всегда индивидуальна, а результат имеет сложную структуру, распадается на множество подрезульта-тов и зачастую не связан с величиной затрат (неизлечимые болезни, запущенные случаи).

Коммерциализация отрасли и расширение предложения платных услуг населению позволяют учреждениям здравоохранения использовать для оплаты труда как бюджетные, так и внебюджетные средства. Источником же материального поощрения и экономического стимулирования работников при этом будет являться часть прибыли, наработанная по добровольному страхованию и платным услугам.

При таком подходе единый фонд оплаты труд подразделяется на постоянную (гарантированную) часть, ориентированную на единую тарифную систему, и переменную, которую предстоит заработать за счет коммерческой деятельности ЛПУ. Такая смешанная система выплат наилучшим образом соответствует рыночным условиям и является более прогрессивной.

При оценке работ требуется учитывать не только рост количественных показателей, но и лучшее использование оборудования, повышение качества, экономию, рациональное использование сырья и материалов.

Чтобы экономическая эффективность учреждений здравоохранения стала реальностью, необходимо предоставленную рыночными реформами свободу использовать во благо пациенту (расширяя ассортимент платных услуг), работнику (поощряя его трудовую активность материально), общества (достигая наивысшего уровня здоровья).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андреева И. М. Системы управления кадрами в здравоохранении. – 2-е изд., перераб. и доп. – Киев: Здоровье, 2001. – 168 с.

2. Вялков А. И., Райзберг Б. А., Шиленко Ю. В. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. А. И. Вялкова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 328 с.

3. Загородняя Е. Е.. Современные тенденции в развитии форм и систем оплаты труда работников здравоохранения // Вестник Волгоградской Медицинской Академии. – 2001. - № 6. – с. 242 – 243.

4. Иорданян А. В. Методика расчета дополнительной оплаты труда медицинских работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. – 2001. - № 6. – с. 40 – 43.

5. Кадыров Ф. Н. Важнейшие изменения в Трудовом Кодексе РФ: вопросы оплаты труда // Менеджер здравоохранения. – 2006. - № - с.

6. Митронин В. К. О системе материального стимулирования результатов трудовой деятельности персонала медицинской организации на основе профессионализма и конкурентоспособности // Экономика здравоохранения. – 2003. - № 7. – с. 31 - 35.

7. О мерах по повышению эффективности использования ресурчов в здравоохранении: Сб. докладов выездной коллегии МЗ РФ 27-28 ноября 2001 г. / Самар. гос. мед. ун-т; Под ред. А. Ю. Шевченко. – М. - Самара: Перспектива. – Т. 1. – 2001. – 308 с.

8. Рахыпбеков Т. К. Совершенствование системы оплаты стационарных медицинских услуг // Экономика здравоохранения. – 2001. - № 6. – с. 17 - 21.

9. Семенов В. Ю. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие / В. Ю. Семенов. М.: МЦФЭР, 2001. – 649 с.

10. Справочник по кадровой работе и оплате труда в учреждениях здравоохранения / Под ред. В. Н. Басилия. – М.: Грантъ, 2002. – 575 с.

11. Справочник экономиста учреждения здравоохранения. – М.: Грантъ, 2003. – 709 с.

12. Ступаков И. Н. Современные аспекты эффективного управления медицинским учреждением // Экономика здравоохранения. - №9 - 10. – 2002. – С. 5-7.

13. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под общ. Ред. А. В. Решетникова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 272 с.

14. Яковлев Е. П. Современные тенденции в развитии форм оплаты труда медицинского персонала. // Экономика здравоохранения. – 2003. - № 7. – с. 22 – 24.