В клінічній медицині існує такий важливий параметр як рівень психічного розладу, своєрідна глибина та вираженість психопатологічної картини захворювання. В соматичній медицині, наприклад, такий критерій оцінки відсутній, оскільки відсутня необхідність оцінки соціально значущих сторін діяльності людини. В патопсихології тяжкість розладів може бути проаналізована двояко. З одного боку - з позиції уявлення про психічне здоров'я, а з другого боку - Ії можна визначити з позиції уявлення про соціально шкідливий вплив, до якого може призвести захворювання. Тому для патопсихолога дуже важливо вірно оцінити ступінь психічного розладу, як з метою правильного призначення терапії, так і з метою запобігання небезпечних проявів з боку хворого щодо оточення.

1. Визначення граничних нервово-психічних розладів

До цієї групи захворювань відносяться неврози, психопатії та психічні порушення при соматичній патології. Їч об'єднує проміжне положення, яке вони займають, з одного боку, між нормою та психічною патологією або, з іншого боку, між психічною та соматичною патологією, границі між якими часто важко провести. Є.Ю. Александровський (1978) вважає, що механізми, які визначають границі нормального та патологічного в психічній діяльності мають великий діапазон функціональних можливостей. Саме цю рухливість границь Н.І. Зелінська (1971) розглядає в якості основного критерію виявлення граничних розладів: рухливість переходів між нормою та патологією, між хворобливими станами всередині самих форм «малої» психіатрії та про рухливість взаємовідношень між особистістю та психогенними ситуаційними обставинами. З рухливістю границь пов'язане значне різноманіття проявів нервово-психічної патології. П.Б. Ганнушкін (1933) не тільки показав велику динамічність пограничних розладів, але й виявив зв'язок між значущістю діапазону психічних порушень, які відносяться до «малої» психіатрії, та індивідуальними особливостями осіб, у яких вони спостерігаються; він також встановив факт рівневого формування граничної психічної патології.

Різноманітність форм граничної психічної патології свідчить про значення патопсихологічної діагностики для «малої» психіатрії. Не в меншій мірі участь психолога потрібна і при нервово-психічних граничних порушеннях. Для успішного проведення психотерапії лікар повинен мати у розпорядженні поглиблену індивідуально-особистісну характеристику хворого, знати його преморбідні особливості як відбувалося формування його особистості, які в нього стосунки з середовищем, який модус реакції на хворого на стресову ситуацію. У зв'язку з цим С.С. Лібіх (1974) виключно високо оцінює значення для психотерапії медичної психології - як чисто патопсихологічних досліджень, так і з застосуванням методів соціальної психології (підбір груп хворих по їхнім стосункам, підбір для групи хворих належного психотерапевта тощо).

2. Патопсихологічна діагностика граничних нервових розладів

Патопсихологічна діагностика при граничних розладах - це в першу чергу, діагностика особистості. Але важливе також дослідження особливостей пізнавальної діяльності. Діагностика неврозів завжди іде шляхом диференціювання з неврозо- та психопатоподібними станами, які виникають у зв'язку з процесуальними, органічними та соматичними захворюваннями.

Так, астенічний стан може бути зумовлений психогенною ситуацією, екзогенно-органічним ураженням мозку внаслідок черепно-мозкової травми, астенізуючим соматичним (інфекційним) захворюванням. Симптоматика, що зовнішньо нагадує астенічну, може бути суттєво представлена в клініці неврозоподібної шизофренії. Врешті, астенія є ведучим симптомом церебрального атеросклерозу (у літньої людини). Теж ж саме стосується психопатичних синдромів - вони можуть бути наслідком вроджених аномально-особистісних особливостей або патологічного розвитку, а можуть бути клінічним проявом шизофренії або органічного процесу. Тут нозологічна патопсихологічна діагностика має характер «негативної» або «позитивної», тобто вона сприяє рішенню питання про відсутність або наявність порушень пізнавальної діяльності та особистісних особливостей, які характерні для психічного захворювання, яке може протікати з неврозо- або психопатоподібною симптоматикою.

Б.Д. Карвасарський (1980) вказує на те, що клінічний метод обстеження хворих на неврози не може повністю замінити методичні підходи до експериментального вивчення особистості. При цьому автор підкреслює основні достоїнства експериментально-психологічних методів: вивчення реакції особистості проводиться в контрольованих дослідником умовах, що дозволяє при нормальній класифікації рішень виділяти відтворені факти та порівнювати дані, які були отримано в різних умовах та на різних обстежуваних (принцип виміру). Висновок про особистість об'єктивізується, тому що експериментальна методика включає не тільки правила отримання даних про особистість, алей правила інтерпретації в цілях надійної відтворюваності. Результати, отримані при такому досліджені, можуть мало залежати від досвіду, кваліфікації, особистісних особливостях дослідника; експеримент дозволяє найбільш повно та різнобічно охарактеризувати особистість досліджуваного.

Застосування якогось одного експериментального методу виявляється недостатнім для повного дослідження особистості. Мистецтво патопсихолога полягає у вдалому підборі в кожному конкретному випадку методів дослідження та постійному співвідношенні отриманих даних з клінікою.

Патопсихолог має уникати фетишизації будь-якого методу дослідження особистості. На жаль на даний момент поки що немає цілковито досконалих методів, тим не менш, будь-який метод (якщо він є етичним) може бути застосовний щодо дослідження особистості при умові методологічно вірної кваліфікації даних, які можуть бути отримані від цього методу. В зв'язку з цим у пограничній психіатрії може бути застосовано методи та методики, які відносяться до різних груп, тобто засновані на спостереженні, на аналізі біографічного матеріалу, які вивчають особистість у діяльності, які засновані на оцінці та самооцінці, проективні. Всі вони в умовах патопсихологічного експерименту застосовні та доповнюють одна одну.

3. Опитувальники розладів особистості. Їхнє значення для

патодіагностики

У пограничній патології широко застосовуються особистісні опитувальники, іноді психологи та клініцисти покладають на них несправджені надії. Річ у тому. Що жоден особистісний опитувальник сам по собі не дає значущих для нозологічної діагностики результатів. Як правило, більшість опитувальників дозволяють досліднику виявити рівень нейротизму та висловити синдромологічні припущення. Це відноситься до найбільш простих опитувальниках (Айзенка), спінінг-опитувальникам і до найбільш складним (MMPI).Однак ці дані також мають значну діагностичну цінність. Нейротизм (за Айзенком) свідчить про пре-диспозицію особистості до пограничної патології. Це в значній мірі співпадає з позицією Г.К. Ушакова (1978), який вважав, що клінічна якість граничних розладів обумовлена характерологічним радикалом, типовим для преморбіда даної особистості, що вельми демонстративно виступає у акцентуйованих особистостей. Психічна травма, за Г.К. Ушаковим, лише перенапружує діяльність дефіцитарних систем, т.ч. виявляючи якості клінічного радикала розладів. Залежність певних типів розладів від деяких властивостей психічної травми Ушаков пояснює не власне якостями психотравмуючого фактору, а психологічною близькістю його до того чи іншого характерологічного радикалу, який притаманний хворому.

Застосування особистісного опитувальника дозволяє визначити тип невротичного та неврозоподібного синдрому та у певній мірі вираженість патології.

Так, у ряді керівництві по застосуванню MMPI вказується, що про легкі неврози можна казати, якщо показники невротичної тріади розташовані між 70 та 80 Т-балами, тяжкі неврози характеризуються перевищенням показників невротичних шкал рівня 80 Т-балів та приєднанням підйому по шкалі 7.

Підйом по шкалі 3 з підвищенням показника по шкалі 1 та зниженням по шкалі 2 («конверсійний зубець») характерний для істеричних синдромів. Пик по шкалі 7 характерний для хворих з тривожно-фобічним синдромом, при цьому півищен показник і по шкалі 2 також, однак на відміну від хворих з тривожно-депресивними станами у хворих з фобічними синдромами підйом по шкалі 7 переважає над підйомом по шкалі 2. При тривожно-фобічних станах, в яких переважають страхи за своє здоров'я, в профілі особистості виявляється також підйом по шкалі 1.

Опросник для дослідження акцентуйованих якостей особистості був розроблений H. Schmieschek (1970) на основі концепції акцентуйованих особистостей K. Leonhard (1964, 1968). Згідно з цією теорією існують риси особистості (акцентуйовані), котрі самі по собі не є патологічними, однак можуть за певних умов розвиватися в позитивному та негативному напрямку. Ці риси є загостренням деяких, притаманних кожній людині, неповторних, індивідуальних якостей, крайнім варіантом норми. У психопатів ці риси досягають особливо значної вираженості. За спостереженнями К. Leonhard неврози, як правило, виникають у акцентуйованих особистостей. Е.Я. Штернберг (1970) приводить аналогію між поняттями «акцентуйована особистість» за Леонгардом (К. Leonhard) та «шизотімія» за Кретчмером (Е. Kretschmer). Виокремлення групи акцентуйованих особистостей може виявитися плідним для розробки запитань клініки та етіопатогенезу в пограничній психіатрії, у тому числі і при вивченні соматопсихічних корелятів при деяких соматичних хворобах, у походженні яких значну роль відіграють особистісні якості хворого.

На думку Э.Я. Штернберга, концепція акцентуйованих особистостей може виявитися корисною і для вивчення властивостей особистості родичів психічно хворих. К. Leonhard виділяє 10 основних типів акцентуації:

1. Гіпертимні особистості, які характеризуються схильністю до підвищеного настрою.

2. «Особистості, що застрягають», зі схильністю до затримки, «застрягання» афекту та до безглуздих (паранойальних) реакцій.

3. Емотивні, афективно лабільні особистості.

4. Педантичні особистості, з переважанням рис ригідності, малої рухливості нервових процесів, педантизму.

5. Тривожні особистості, переважанням в характері рис тривожності.

6. Циклотимні особистості, зі схильністю до фазних коливань настрою.

7. Демонстративні особистості, з істеричними рисами характеру.

8. Збудливі особистості, зі схильністю до підвищеної, імпульсивної реактивності у сфері потягів.

9. Дистимічні особистості, зі схільністю до розладів настрою, субдепресивні.

10. Екзальтовані особистості, що схильні до афективної екзальтації.

Всі ці групи акцентуйованих особистостей об'єднані Леонгардом за принципом акцентуації властивостей характеру або темпераменту. До акцентуації властивостей характеру, «особливо прагненням» відносяться демонстративність (в патології - психопатія істеричного кола), педантичність (в патології - ананкастична психопатія), схильність до «застрягання» (в патології - паранойяльні психопати) та збудливість (в патології - епілептоїдні психопати).

Решта видів акцентуації К. Leonhard відносить до особливостей темпераменту, вони відображають темп та глибину афективних реакцій. Опитувальник Шмішека складається з 88 запитань.

Висновок

У сучасній клінічній практиці досі немає єдиного визначення щодо поняття «граничний нервовий розлад», також це стосується критерію визначення ступеню розладу особистості (ступінь патології). Складність диференціювання на межі «норма-патологія» штовхає сучасних вчених та лікарів до розробки нових, більш точних методик діагностики, згідно з новими поглядами на структуру особистості людини. Але головне те, що за допомогою жодної методики, якою б досконалою вона не здавалася, неможливо у цілковитій певності поставити той чи інший діагноз з точністю 100%. Граничні розлади (це зрозуміло навіть з назви) не мають певної сталої ознаки, і тому потребують посиленої уваги та чутливості збоку патопсихолога щодо визначення ступеню патології. Тільки досвід та практика, і безперечно глибокі знання, можуть допомогти у максимально точному призначенні терапії для особистостей «граничними нервовими розладами».

Список літератури

1. Блейхер В.М., И.В. Крук Патопсихологическая диагностика - Киев: «Здоров'я», 1986.

2. Клиническая психология, под.ред. Карвасарского Б.Д. - Изд. «Питер» 2006.

3. Менделевич. В.Д. Клиническая и медицинская психология - М.: МЕДпресс-информ, 2005.

4. Зейгарник Б.В. Патопсихология - М.: Издательство Московского университета, 1986.