p> В соответствии с действующим законодательством Пенсионный фонд обеспечивает выплату пенсий и некоторых видов пособий населению, не участвующему в трудовом процессе. Кроме того, Пенсионный фонд участвует на долговременной основе в финансировании федеральных, республиканских и региональных программ по социальной поддержке населения и осуществляет расширенное воспроизводство средств фонда на основе принципов: самофинансирования и коммерческой деятельности.

Статистика характеризует количественные закономерности, складывающиеся в процессе формирования и использования средств Пенсионного фонда, с помощью системы статистических показателей, к которым относятся:
• общий объем поступлений в Пенсионный фонд, в том числе по источникам:
-страховые взносы;
-средства Федерального бюджета РФ;
-средства Государственного фонда занятости населения;
-прочие доходы;
• общий объем расходов, в том числе по направлениям:
-финансирование выплат пенсий и пособий;
-управленческие расходы фонда;
-прочие расходы.
Поступление и расходование денежных средств Пенсионного фонда РФ составили в 1997 г. (млрд. руб.) [26]:

Таблица 1

Поступление и расходование средств

Пенсионного фонда Российской Федерации

|Остаток средств на начало года |1 584 |
|Поступления за год: |178 329 |
|страховые взносы предприятий и |151 073 |
|организаций | |
|средства Федерального бюджета РФ |23 172 |
|средства фонда занятости населения |2 877 |
|прочие доходы |3 797 |
|Израсходовано за год: |176 605 |
|финансирование выплат населению |172 767 |
|пенсий и пособий | |
|прочие расходы |3 838 |

[pic]

Рис. 2. Поступление средств в Пенсионный фонд

Поступление средств федерального бюджета в Пенсионный фонд связано с выплатой государственных пенсий и пособий военнослужащим и гражданам, приравненным к ним по пенсионному обеспечению, повышением пенсий в связи с изменением индекса стоимости жизни и ростом заработной платы, а также пособий, установленных действующим законодательством.
К прочим поступлениям Пенсионного фонда относятся:
• добровольные взносы граждан и общественных организаций;
• доходы от коммерческих финансово-кредитных операций.
Изменение средств Пенсионного фонда в течение года можно представить в виде баланса [26]:

ДСк = ДСн + ПДС – ИДС = 1 584 + 178 329 – 176 605 = 3 308 млрд. руб.,

где ДСк – остаток денежных средств фонда на конец периода;

ДСн – остаток денежных средств фонда на начало периода;

ПДС – сумма поступивших в течение года денежных средств;

ИДС – сумма израсходованных в течение года денежных средств.

Эффективность функционирования Пенсионного фонда можно определить, исчислив долю средств, израсходованных на финансирование выплат государственных пенсий, пособий и прочих расходов.

Статистика изучает источники поступления средств Фонда социального страхования Российской Федерации, направления расходования денежных средств, динамику общего объема поступлений и расходов, структуру и структурные сдвиги, происходящие в составе источников поступлений и расходования денежных средств фонда. Общий объем поступлений в Фонд социального страхования включает сумму страховых взносов предприятий и организаций; средства государственного бюджета; поступления за путевки в санатории и дома отдыха, реализуемые по линии социального страхования; поступления от средств, вложенных в банк, и прочие поступления.
Поступление и расходование средств Фонда социального страхования Российской
Федерации за 1997 г. состоят из следующих показателей (млрд. руб.) [26].
В числе общего объема поступлений наибольшую долю занимают страховые взносы. В 1997 году доля страховых поступлений в общем объеме поступлений ФСС составила 90%. Размер страховых взносов предприятий и организаций исчисляются как произведение установленного процента (тарифа) на фонд заработной платы рабочих и служащих. Тарифы страховых взносов устанавливаются Правительством РФ на определенный срок по каждому профессиональному союзу, при этом учитываются условия труда и состав работников. Специальные тарифы устанавливаются для страхователей, использующих труд привлеченных лиц, а также для религиозных организаций, если трудовой договор заключен при участии профсоюзов. Размер страховых тарифов должен обеспечить поступления, достаточные для запланированных расходов.

Поступления от продажи путевок зависят от количества реализованных путевок, их стоимости и размера оплаты членами профсоюза.
Доля поступлений от продажи путевок в общем объеме поступлений Фонда социального страхования в 1997 г. составила 1,4%. Прочие доходы Фонда социального страхования в 1997 г. составили 7,8% общего объема поступлений в фонд.

Для характеристики расходования денежных средств Фонда социального страхования статистика рассчитывает показатель общего объема израсходованных денежных средств, в том числе ряд показателей, отражающих использование денежных средств фонда по направлениям. Движение денежных средств фонда в течение года можно отразить с помощью балансового уравнения
[26]:
ДСк = ДСн + ПДС – ИДС = 1 611+ 31 516 – 30 385 = 2 722 млрд. руб.

Таблица 2

Поступление и расходование средств

Фонда социального страхования Российской Федерации

Рис. 3. Поступление средств в Фонд социального страхования

Система статистических показателей Фонда занятости населения отражает общий объем поступления (расходования) денежных средств, в том числе по источникам поступления (направлениям расходов). В задачу статистического изучения функционирования Фонда занятости населения входят изучение динамики показателей поступления (расходования) денежных средств фонда, изучение состава, структуры и структурных изменений отдельных составляющих поступлений (расходов) фонда, отражение общих закономерностей формирования фонда.

Поступление и расходование средств Государственного фонда занятости населения РФ в 1997 г. представлено в табл.3 (млрд. руб.) [26].

Свободные средства Фонда занятости населения могут вкладываться в акции, ценные бумаги, храниться на банковском счете, образуя прирост свободных денежных средств за счет выплаты процентов по вкладам и дивидендов по акциям. Таким образом, прирост свободных денежных средств фонда также может являться источником поступлений. Общий объем расходов фонда занятости в 1997 г. составил 8822 млрд. руб. Важной статьей расходов является выплата населению пенсий и пособий.

Таблица 3

Поступление и расходование средств

Государственного фонда занятости Российской Федерации

|Остаток средств на начало года |308 |
|Поступления за год |8 847 |
|страховые взносы предприятий и |7 985 |
|организаций | |
|средства из федерального бюджета |239 |
|средства из местного бюджета |20 |
|добровольные поступления |0,1 |
|прочие поступления |603 |
|Израсходовано за год |8 822 |
|финансирование выплат населению |6 466 |
|пенсий, пособий | |
|финансирование мероприятий по |74 |
|социальному обеспечению | |
|финансирование расходов по |485 |
|образованию | |
|финансирование расходов по науке |14 |
|и научному обслуживанию | |
|финансирование исполнительной |1 474 |
|дирекции фонда | |
|финансирование общественных работ |199 |
|финансовая поддержка |362 |
|прочие расходы |148 |

В связи с отсутствием возможности переквалифицироваться или найти работу людям предпенсионного возраста могут быть назначены досрочные пенсии. Доля этих расходов в общем объеме расходов фонда занятости составила в 1997 г. 74,3%. В 1997 г. второй по величине статьей расходов явилось содержание службы занятости, оно составило 16,7% общего объема расходов.

[pic]

Рис. 4. Поступление средств в Фонд занятости

Расходы на финансовую поддержку связаны с выплатой стипендий лицам, обучающимся в центрах подготовки и переподготовки кадров. Расходы на финансовую поддержку в 1997 г. составили 4,1% общего объема расходов Фонда занятости (против 25% в 1993 г.).

Расходы Фонда занятости на образование связаны с организацией работы центров переобучения и профессиональной подготовки. Доля расходов на профессиональную подготовку в 1993 г. составила 2,4% общего объема расходов фонда, в 1994 г. – 4,2%, а в 1997 г. – 5,5%. Движение средств Фонда занятости населения можно выразить в форме балансового уравнения [26]:

ДСк = ДСн + ИДС – ИДС = 308 + 8 847 – 8 822 = 333 млрд.

Таким образом в Российской Федерации сложилась система социальных внебюджетных фондов, структура которых представлена на рис. 5.

Рис. 5. Структура внебюджетных фондов социального назначения

II. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Переход от бюджетной к страховой медицине:

Идеология и цели реформирования здравоохранения

Главные цели эксперимента по введению новой модели бюджетной медицины в 1988 году состояли в том, чтобы децентрализовать управление здравоохранением, влить в систему новые финансовые ресурсы и стимулировать инновации. Интересно отметить, что западные специалисты придают этому эксперименту несравнимо большее значение, чем отечественные. Их внимание привлекает попытка превратить поликлиники в держателей средств, которые финансируют больницы, оплачивая им диагностику и стационарное лечение больных. Между тем гораздо большее значение имела попытка ввести новый порядок выделения бюджетных средств – на основе стабильных подушевых нормативов, что позволило бы сделать шаг в решении проблемы хронического недофинансирования здравоохранения. Но такая попытка не делалась. Задача эксперимента подтолкнула многих специалистов к мысли о необходимости кардинального реформирования системы здравоохранения. Кризис советского общества, развернувшаяся критика советской политической и экономической системы и начавшееся ее разрушение привели к решительным сдвигам в представлениях лидеров медицинского сообщества о направлениях необходимых преобразований в финансировании и организации здравоохранения. Доминирующей идеей стал переход к страховой медицине.

Необходимость такого перехода была провозглашена в начале 90-х годов во всех странах Восточной и Центральной Европы. В это время обладала негативная эмоциональная оценка советской системы здравоохранения. Возникла иллюзия, что стоит только заменить ее на рыночную систему, как все начнет меняться к лучшему – и качество медицинских услуг, и эффективность функционирования системы и по пути реформирования системы здравоохранения пошли Венгрия, Россия, Чехия, Эстония, и все они встретились с трудностями, обнаружив, что дело не так просто, как казалось поначалу [32].

В основу предложений о рыночных реформах в здравоохранении в перечисленных странах были положены следующие принципы:
- финансирование медицинской помощи населению за счет страховых взносов, которые платят предприятия, государство, население;
- организационное разделение тех, кто предоставляет медицинские услуги населению, и тех, кто их оплачивает, то есть разделение производителей и покупателей;
- конкуренция между производителями за получение финансовых средств от покупателей;
- конкуренция между покупателями, которые выступают посредниками между населением и медицинскими учреждениями, за привлечение средств населения;
- предпочтительность негосударственных производителей и покупателей перед государственными.

Постсоциалистические страны следовали здесь примеру стран Запада, которые в 80-е годы вводили квазирыночную систему финансирования здравоохранения, рассматривая это как средство повышения его эффективности.
Инициатива введения страховой медицины в СССР принадлежала еще руководству союзного Министерства здравоохранения. Она была поддержана лидерами отраслевых групп специальных интересов – врачами, которые были избраны депутатами Верховного Совета Российской Федерации, и руководителями ряда региональных органов управления здравоохранением, а также значительной частью врачей [32].

В 90-е годы деятельность по реформированию системы здравоохранения в
России была сфокусирована на решении двух главных задач: децентрализации принятия решений и использовании страхования как средства увеличения финансирования. В других постсоциалистических странах введение медицинского страхования также рассматривалось, прежде всего, как средство получения гарантированных источников финансирования.

Между тем при разработке предложений о введении медицинского страхования и в России, и в других постсоциалистических странах не были приняты во внимание существенные обстоятельства:

1. Возможные изменения внешних экономических условий функционирования всей системы здравоохранения в будущем, изменения платежеспособности предприятий, бюджетных возможностей, доходов населения. Планы реформы разрабатывались при неявном (само собой разумеющемся для разработчиков) предположении, что экономического кризиса не будет, и в уверенности, что местная власть и предприятия, выйдя из-под контроля центра за их расходами, будут давать деньги на здравоохранение. Возможность длительного экономического спада даже не рассматривалась; предполагалось, что после непродолжительного трудного периода начнется подъем экономики. Уже потом в других странах, увидев трудности внедрения медицинского страхования в Чехии,

Венгрии и России, стали более реально оценивать возможные размеры поступлений от страховых взносов.

2. Ослабление государства, уменьшение способности центральной власти обеспечивать реализацию принятых законов. В результате этого организационные преобразования могут быть осуществлены лишь частично, с задержками. Причем по-разному в разных регионах в зависимости от административных способностей, интересов и силы их руководителей.

3. Интересы чиновников, теряющих часть своей власти. Вопрос в том, будут ли эти потери властных полномочий в достаточной степени компенсированы другими выгодами, а если нет, то будет ли их исполнительская дисциплина и боязнь административных санкций настолько сильной, чтобы выполнять решения, ущемляющие их интересы.

4. Наконец, не учитывалось, что для возникновения реальной конкуренции на рынке медицинского страхования потребуется определенное время, и не рассматривался вопрос о том, что будет происходить, пока такая конкуренция еще не станет определяющим фактором, и как в этот период изменение финансирования скажется на качестве и эффективности услуг здравоохранения.

Альтернативные сценарии развития событий не разрабатывались. Разные варианты преобразований не сопоставлялись.

Проект реформы был подготовлен в сжатые сроки, и уже в июне 1991 г. был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере – за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции покупателей в систему медицинского страхования [32].

Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции контроля и заниматься разработкой и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения – платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляются новые субъекты – страховые медицинские организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения.
Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские организации, независимые от органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. Не предусматривалось наличия каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов.
При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г.
52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.

Таблица 4

Состав системы обязательного медицинского страхования

| |1993 |1994 |1995 |1996 |
|Территориальные|86 |86 |88 |88 |
|фонды ОМС | | | | |
|Филиалы | | | | |
|территориальных|1058 |1103 |1122 |1160 |
|фондов ОМС | | | | |
|Страховые | | | | |
|медицинские |164 |439 |536 |538 |
|организации | | | | |
|Лечебно-профила| | | | |
|ктические |- |4501 |7372 |8700 |
|учреждения | | | | |

Таким образом, модель финансирования медицинской помощи, предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства поступают в государственные фонды обязательного медицинского страхования, затем – негосударственным страховым медицинским компаниям, которые заключают контракты непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии.
Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции страховщиков организациям первой ступени – территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты с медицинскими учреждениями. [32].

Права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов
ОМС не были четко разграничены законодательством. Это создало основу для возникновения серьезных коллизий в процессе практического введения системы
ОМС. Момент введения системы обязательного медицинского страхования был перенесен на год. И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые нормативные документы не были подготовлены и отработаны. Основное внимание на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов финансирования отрасли – лидеры медицинского сообщества стремились быстрее реализовать возможность ввести целевой налог (взносы на ОМС) для финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6% от фонда заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующего сокращения взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть – 0,2% – направляется в федеральный фонд ОМС, другая – 3,4% – аккумулируется территориальными фондами ОМС.

2. Практическое внедрение

новой системы финансирования здравоохранения

В России решающее влияние на характер и ход реформы здравоохранения оказал фактор слабости государства. В разных регионах чиновники относились к реформе по-разному, что, естественно, сказывалось на результативности преобразований. Но ни у Министерства здравоохранения, ни у Федерального фонда ОМС не было достаточных полномочий для того, чтобы контролировать выполнение субъектами Российской Федерации закона о медицинском страховании. К тому же в процессе подготовки к введению ОМС Министерство здравоохранения было преобразовано в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности. Его возглавили новые люди, работавшие ранее в военной медицине. Реформа не была их детищем. Да и сама идея страховой медицины, по всей видимости, была просто чужда их опыту и взглядам, сформировавшимся в специфических условиях военной медицины. После того как удалось добиться введения взносов на ОМС, Министерство практически перестало заниматься работой по развитию нормативно-правовой базы ОМС, контролем за проведением реформ и соблюдением требований закона о медицинском страховании. Последовательность введения элементов медицинского страхования не была определена в законодательстве и оказалась в полной зависимости от позиции региональных властей.

Все это привело к существенным региональным различиям в последовательности, темпах и глубине преобразований. ОМС было внедрено с большими отступлениями от положений закона. Вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения – бюджетной, к другой системе – страховой, получилось эклектичное сочетание элементов разных систем. По данным Федерального фонда ОМС, в 1994 г. в 23 субъектах
РФ функции страховщиков выполняли только страховые компании, в 14 – только фонды ОМС,: 34 – и те и другие. В одних регионах из средств ОМС финансируется деятельность только больниц, да и то не всех, в других регионах – только поликлиник, в третьих – только часть видов медицинской по мощи, предоставляемой населению, в четвертых – расходы лишь по определенным статьям и т.п.

На практике федеральная программа ОМС была утверждена только на один год – на 1993, а в последующие годы не принималась. Созданные фонды ОМС стали собирать взносы с юридических лиц. А вот бюджетные средства перечислялись фондам не везде и не в полном объеме.

[pic]

1993 1994 1995 1996

1997
Рис. 6. Количество субъектов Российской Федерации, в которых осуществлялись платежи из бюджета на медицинское страхование неработающего населения

В результате реформы часть ресурсов здравоохранения стала формироваться за счет целевых налоговых выплат (обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование), и отрасль получила более стабильный источник финансирования. Но реформа не оправдала ожиданий тех, кто рассчитывал на увеличение финансовых потоков, направлявшихся в здравоохранение. В 1994 г. объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и обязательных страховых взносов предприятий уменьшился на 9% по сравнению с 1993 г., а в 1995 г. – уже на 26% по отношению к предыдущему году [32].

Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. После введения с
1994 г. обязательного медицинского страхования соответствующая доля затрат в федеральном бюджете сокращалась. В то же время и местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение, мотивируя это появлением нового источника финансирования – обязательных страховых взносов юридических лиц.

Таблица 5

Доля затрат на здравоохранение в бюджетных расходах (в %)

| |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |
|Федеральный |1,7 |1,6 |1,3 |1,2 |2,2 |
|бюджет | | | | | |
|Бюджеты |17,5 |15,7 |15,3 |15,1 |14,8 |
|субъектов РФ | | | | | |

Источник: Госкомстат России.

В 1993 г. размеры финансирования здравоохранения за счет бюджетных средств и за счет обязательных страховых взносов юридических лиц соотносилась как 85:15, в 1994 г – 82:18, а в 1997 г – 81:19. То, что взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование, наблюдалось и в других постсоциалистических государствах.

Таблица 6

Структура расходов государства на здравоохранение (в %)

| |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |
|Федеральный | | | | | | |
|бюджет |11 |9 |10 |7 |6 |10 |
|Бюджеты | | | | | | |
|субъектов РФ|89 |76 |72 |75 |74 |71 |
|Взносы | | | | | | |
|работодателе|- |15 |18 |18 |20 |19 |
|й на | | | | | | |
|обязательное| | | | | | |
|медицинское | | | | | | |
|страхование | | | | | | |
|Всего |100 |100 |100 |100 |100 |100 |

Однако если сопоставить динамику финансирования здравоохранения за счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы.

Если валовой внутренний продукт за период 1992-1997 гг. сократился на
38%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взносов – на 21%. Так что введение страховой медицины, несомненно, оказало позитивное стабилизирующее влияние на финансирование отрасли в кризисный период. Реформа позволила добиться некоторого перераспределения общественных ресурсов, правда сокращающихся, в пользу здравоохранения. [32].

Однако возникла проблема дисбаланса между размерами финансовых потоков в здравоохранение и унаследованными от эпохи социализма обязательствами государства по обеспечению бесплатных медицинских услуг. В советском государстве права граждан на получение бесплатной медицинской помощи были в весьма общем виде сформулированы в конституции. При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях; но для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по составу и качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения. В действующем законодательстве Российской Федерации сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь: гарантии гражданам не конкретизированы в объемных и финансовых показателях. Неспецифицированность государственных гарантий является характерной особенностью патерналистского отношения государства к предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и политическими факторами и не опосредуется экономическими параметрами.

Если обязательства государства оказываются не специфицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязательства, как минимум, финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Однако по мере сокращения финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений, возникает и автоматически увеличивается дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением.

По расчетам Министерства здравоохранения России, в 1996 г. затраты на финансирование лечебно-профилактической помощи населению в соответствии с базовой программой ОМС равнялись примерно 3,5% ВВП.

Таблица 7

Изменение доли расходов государства на отрасли социально-культурной сферы (в %)

| |1991 |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |
|Здравоохранени|100 |80 |108 |98 |72 |71 |79 |
|е | | | | | | | |
|В том числе |100 |80 |91 |81 |59 |57 |65 |
|государственны| | | | | | | |
|й бюджет | | | | | | | |
|Обязательные | | | | | | | |
|страховые |- |- |17 |17 |13 |14 |14 |
|взносы | | | | | | | |
|юридических | | | | | | | |
|лиц | | | | | | | |
|Образование | | | | | | | |
|(расходы |100 |79 |79 |76 |56 |58 |64 |
|государственно| | | | | | | |
|го бюджета) | | | | | | | |
|Культура, | | | | | | | |
|искусство, |100 |91 |81 |87 |63 |54 |60 |
|средства | | | | | | | |
|массовой | | | | | | | |
|информации | | | | | | | |

Это необходимая величина затрат, если не менять существующую структуру предоставления медицинской помощи (соотношение объемов лечения в стационарах и в амбулаторных условиях, в том числе в стационарах одного дня). Между тем реальный общий объем финансирования здравоохранения государством составил в 1996 г. 3,1% ВВП (в т.ч. 2,5% ВВП – финансирование здравоохранения из бюджета, 0,6% ВВП – взносы предприятий на ОМС) [32].

В условиях такого недофинансирования новая система не может в полной мере продемонстрировать свои преимущества. Средств не хватает, чтобы платить лечебным учреждениям по тарифам за оказанные медицинские услуги или по подушевым нормативам (при условии, что размеры тарифов или нормативов должны покрыть все виды необходимых затрат – оплату труда, расходы на медикаменты и оборудование, на коммунальные услуги и т.п.).

Таблица 8

Изменение расходов государства на отрасли социально-культурной сферы (в % к ВВП)

| |1991 |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |
|Здравоохранени|2,9 |2,5 |3,7 |3,9 |2,9 |3,1 |3,4 |
|е | | | | | | | |
|В том числе |2,9 |2,5 |3,1 |3,2 |2,4 |2,5 |2,8 |
|государственны| | | | | | | |
|й бюджет | | | | | | | |
|Обязательные |- |- |0,6 |0,7 |0,5 |0,6 |0,6 |
|страховые | | | | | | | |
|взносы юр. лиц| | | | | | | |
|Образование, |3,6 |3,6 |4,1 |4,5 |3,4 |3,7 |4,1 |
|финансируемое | | | | | | | |
|из госбюджета | | | | | | | |
|Культура, |0,5 |0,6 |0,6 |0,8 |0,6 |0,5 |0,6 |
|искусство, СМИ| | | | | | | |

Поэтому оказалось невозможным полностью отказаться от старого, затратного принципа финансирования, когда средства выделяются медицинским учреждениям на покрытие отдельных статей расходов. Недостаток средств означает, что часть статей расходов финансируется по мере возможностей, либо не финансируется вообще.

Но если вследствие экономической необходимости сохраняется старый принцип финансирования медицинских учреждений, то совсем не обязательно торопиться с передачей бюджетных средств фондам ОМС. В результате в большинстве регионов текущая деятельность лечебных учреждений финансировалась как фондами ОМС (за счет страховых взносов юридических лиц), так и органами управления здравоохранением (за счет бюджета). При этом за счет средств, аккумулируемых фондами ОМС, приходилось либо финансировать только часть больниц и поликлиник, либо оплачивать только часть их услуг.

Показательно, что именно в тех регионах, где руководители органов исполнительной власти поддерживали проведение реформы, возникло достаточное число страховых компаний, и из бюджета перечислялись средства в фонды ОМС в качестве страховых взносов за неработающее население. А там, где чиновники не прикладывали усилий или тормозили внедрение элементов системы ОМС, никакой закон не помог. Так что все определялось раскладом сил на местах, уровнем осознания чиновниками новых возможностей реализации своих интересов, то есть их административными способностями – но не по отношению к реализации закона, а в извлечении выгод для себя из новых обстоятельств.
Для части чиновников реформа действительно предоставила новые возможности извлечения ренты из своего положения.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования, предусмотренная законодательством, не была реализована в полном объеме.
Реформа оказалась фрагментарной и частичной. Хотя и были осуществлены некоторые структурные преобразования в системе финансирования здравоохранения, не удалось реализовать ряд важных принципов страховой медицины:

. нет конкуренции между страховщиками; страховые медицинские компании во многих регионах не были созданы, а там, где они есть, имеет место, скорее разделение сфер влияния между компаниями, чем конкуренция;

. нет конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями:

. для пациента на практике затруднено право выбора врача и лечебно- профилактического учреждения;

. и у страховщиков, и у лечебно-профилактических учреждений, и у врачей пока нет стимулов к более эффективному использованию ресурсов; механизм финансирования по-прежнему носит затратный характер

Недостаточная продуманность реформ в здравоохранении, отсутствие последовательности в проводимой политике, несогласованность действий разных субъектов реформы порождены не только условиями экономического и политического кризисов. Причины нужно искать в том, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштабных экономических и политических реформ, и безотносительно к успешности указанных реформ это порождало проблемы для здравоохранения. Об этом свидетельствует опыт Китая.
Политическая ситуация здесь несравнимо стабильнее, чем в других постсоциалистических странах, экономика устойчиво растет. И, тем не менее, судя по оценке самих китайских исследователей, организация и финансирование здравоохранения в Китае находится в беспорядочном состоянии, нет согласованной и последовательной политики центрального правительства в области здравоохранения, что связано с проведением в стране экономических и политических реформ.

В течение 1995-199б гг. фрагментарность введения ОМС и региональная дифференциация фактически сложившихся в 1994 г. переходных моделей ОМС сохранились без существенных изменений. Лишь в нескольких регионах продолжалась работа по развитию нормативно-правовой базы ОМС и расширению круга организаций и медицинских услуг, включаемых в систему ОМС. В большинстве регионов реформа была приостановлена. Причина заключается в конфликте интересов.

При широкомасштабном внедрении ОМС обнаружились пробелы в его нормативно-правовой базе. Основные составляющие нового механизма взаимоотношений между населением, предприятиями, государственными органами, страховыми организациями, медицинскими учреждениями не были достаточно отработаны. Это привело к многочисленным коллизиям между фондами ОМС и страховыми компаниями, с одной стороны, и медицинскими учреждениями – с другой, в связи с условиями и порядком финансирования их деятельности.

Но более серьезными стали конфликты между органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В результате проведенных преобразований существенно сократились размеры средств, поступающих в непосредственное распоряжение медицинских чиновников. Часть финансовых потоков пошла мимо них: через фонды ОМС и страховые компании. При этом, как уже говорилось, права и ответственность органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены, что в условиях фрагментарности введения ОМС усугубляло проблему.

Все это и послужило основой конфликта интересов региональных органов управления здравоохранением и фондов ОМС. Болезненную реакцию у медицинских чиновников и работников лечебных учреждений стала вызывать финансово- кредитная политика фондов ОМС, в частности, размещение средств на депозитах, затраты на приобретение фондами зданий, автомобилей, компьютеров и т.п., и более высокий уровень доходов сотрудников фондов и страховых медицинских организаций.

По мнению критиков реформы неоправданно высоки расходы на содержание исполнительных дирекций федерального и территориальных фондов ОМС: в 1994 г. они равнялись 4,4% от объема страховых взносов предприятий; в 1995 г. –
4,8%. Страховые медицинские организации оставляли в 1994 г. на ведение дел по ОМС 5,6% от объема проходящих через них средств, а в 1995 г. – 3,9%.

Следует отметить, что в сравнении с другими государствами такой уровень административных расходов не слишком высок. В странах ОЕСР в 1990 г. административные расходы составляли в среднем около 5% затрат на здравоохранение, в США – около 15%, в Великобритании в 1992 г. – примерно
7% от средств региональных бюджетов здравоохранения [32].

Рост административных издержек – неизбежность при проведении реформ.
Для повышения результативности работы новой системы финансирования и организации здравоохранения необходима соответствующая инфраструктура: компьютерные сети, финансовая документация, отчетность, практика, отработанные методы бухгалтерского учета и контроля, подготовленные кадры.
Когда все это стали создавать – появились обвинения, что средства тратятся не на то, что надо, и лучше было бы их потратить, например на медикаменты.
Для успеха реформ необходим рост финансирования отрасли. Но на подготовительном этапе реформы, на этом не акцентировалось внимание, а реакция на рост издержек стала особенно болезненной, поскольку в российской ситуации, когда финансирование сокращается, неизбежный из-за проведения реформы рост административных расходов выглядит как неоправданное отвлечение средств. Позитивные результаты от деятельности новых субъектов в системе здравоохранения, связанные прежде всего с контролем за качеством медицинской помощи и за рациональным использованием имеющихся ресурсов, не успели проявиться с достаточной определенностью и не уравновешивают затрат на содержание этих организаций.

Страницы: 1, 2, 3, 4