Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

3. Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения

3.1 Основные проблемы финансирования учреждений здравоохранения

На сегодняшний день существует ряд проблем финансового обеспечения здравоохранения:

-        отсутствие адекватного разграничения между источниками финансирования;

-        недостаточная доступность медицинских услуг для населения;

-        тип финансирования не позволяет оценить эффективность использования средств, направляемых на нужды здравоохранения;

-        отсутствие четкого механизма уплаты взносов за неработающее население.

Одной из основных причин существования этих проблем является многоканальность финансирования. Несмотря на то, что многоканальная система существует в ряде стран, тип финансирования, который сложился в России является не достаточно благополучным.

В отличие от Российского варианта многоканального финансирования системы здравоохранения, источники в развитых странах при многоканальном финансировании в той или иной степени дополняют друг друга. Тогда, как в России 2 источника (средства ОМС и бюджетные средства) носят взаимозамещающий характер.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. Однако этого не произошло. Реформаторы не учли сложившейся социально-экономической и политической ситуации в стране.

Введение ОМС проходило в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС.

Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. Наблюдается нарушение декларируемых принципов социальной справедливости в вопросах доступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживания населения не отвечает современным требованиям.

Практически с самого начала для ОМС были характерны:

-        низкие тарифы страховых взносов;

-        несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов;

-        неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения;

-        использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы.

Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать фонды ОМС. Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию. Застрахованные граждане не воспринимают всерьез такой документ, как полис обязательного медицинского страхования, который, в сущности, является подтверждением действия договора, другими словами гарантией об оплате медицинской помощи. Считая медицину «бесплатной», никто не заботится о том, чтобы быть застрахованным по ОМС, поэтому при обращении за медицинской помощью считают, что медицинская помощь должна быть оказана безотлагательно по первому требованию, независимо от того, есть ли у него действующий полис обязательного медицинского страхования или нет. Это мнение сформировано искусственно. Медицина не может быть бесплатной, она может гарантироваться государством в составе социальной политики, но оставаться при этом платной и довольно дорогой.

Метод сметного финансирования, применяемый при бюджетном финансировании, удобен финансовым органам. Он дает возможность контролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ЛПУ производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи выделяются в дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом; также средства системы ОМС компенсирующие расходы на оплату труда с начислениями, медикаменты и другие расходные материалы, приобретение мягкого инвентаря и продуктов питания, дополняемые бюджетными средствами, выделяемыми на содержание ЛПУ в целом.

Существующая модель бюджетного финансирования учреждений является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности.

Сметное финансирование содержания ЛПУ и оказания ими высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляемой без увязки с результирующими показателями деятельности, имеет очень серьезный изъян в условиях, когда выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны для возмещения затрат учреждений, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих мощности этих ЛПУ. А именно такая ситуация имеет место в последнее десятилетие.

При введении системы ОМС в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования: за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня); за счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.

Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

В некоторых субъектах РФ в системе ОМС оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по тарифам за законченный случай лечения, дифференцированным по видам (нозологическим формам) заболеваний. Эти тарифы имеют две очень важные особенности.

Во-первых, согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырем статьям:

1) оплата труда;

2) начисления на оплату труда;

3) медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы);

4) продукты питания.

Установление такого правила связано с тем, что средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения затрат, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС. На практике остальные виды затрат медицинских учреждений покрываются за счет средств бюджетов субъектов РФ. Соответственно значения устанавливаемых тарифов ОМС помощи отражают лишь часть затрат, необходимых для ее оказания.

Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств можно обеспечить действительно бесплатное лечение для хотя бы части пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются» на всех пациентов, и с большинства из них требуют дополнительной оплаты.

Бюджетные средства покрывают немногим более половины расходов. А выделяются они на финансирование деятельности учреждения в целом. Такая модель бюджетного финансирование противоречит принципам обеспечения эффективного использования бюджетных средств и открывает возможности для теневых экономических отношений между персоналом и пациентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и то, и другое.

Сметное финансирование прямо противоречит задаче обеспечения эффективного использования бюджетных средств, если размер выделяемых средств не покрывает всех расходов бюджетополучателей и не связан с результирующими показателями их деятельности. Для решения указанной задачи нужно отказаться от сметного финансирования и внедрить иной механизм финансирования учреждений здравоохранения, обеспечивающий прямую увязку и сбалансированность размеров ассигнований и объемов медицинской помощи, которую эти учреждения должны оказать, используя эти средства.

Главным экономическим инструментом при этом становится тариф на медицинские услуги. При этом сначала рассчитывается стоимость простых медицинских услуг, а затем на этой основе устанавливается стоимость нозологической формы пролеченного больного по сложившимся в каждом учреждении здравоохранения протоколам ведения больных.

Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания соответствующей медицинской.

Внедрение нового механизма финансирования учреждений здравоохранения позволит получать данные о затратах и результатах их деятельности, которые будут соотносимы друг с другом.

Испытывая трудности с управлением системой здравоохранения, финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимают попытки «скорректировать» (как правило, посредством неформальных договоренностей и процедур) разграничение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки» – посредством недофинансирования платежей на ОМС неработающего населения и перераспределения «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. По данным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств на ОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в 19 из них фактические поступления составили менее 60% годовых назначений.

Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательно установленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС происходит не только посредством количественного перераспределения финансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных обязательств. Если действующее законодательство предполагает разграничение финансирования территориальной программы государственных гарантий в основном по видам и объемам медицинской помощи (и отчасти – по статьям экономической классификации), то на практике во многих регионах между бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения финансируется полностью или в значительной степени заработная плата с начислениями (которая должна софинансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские расходы и продукты питания. Такое разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах, обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.

Такое перераспределение расходных полномочий приводит к деформации всей системы ОМС и ее ключевого принципа, согласно которому финансируется не содержание медицинского учреждения, а оплачивается объем оказанной населению медицинской помощи. В условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых ЛПУ не зависит напрямую от объемов оказанной ими помощи. Необходимо признать, что система ОМС обладает более развитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинские услуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнять функции покупателя услуг ЛПУ.

Кроме того, само стремление органов местного самоуправления сократить платежи на ОМС неработающего населения и направить больше средств напрямую ЛПУ в большинстве случаев обусловлено желанием учредителя обеспечить содержание подведомственных ЛПУ, в том числе – с сохранением избыточных мощностей.

Во-вторых, перераспределение расходных обязательств и финансовых ресурсов в пользу бюджетов сокращает возможности для устранения конфликта интересов между областными органами государственной власти и органами местного самоуправления. Как показывает практика, орган управления здравоохранением заинтересован в оптимизации структуры медицинской помощи и сети ЛПУ в целях достижения стратегических целей развития отрасли, в то время как органы местного самоуправления преследуют собственные интересы, противоречащие стратегическим целям государственной политики, и стремятся сохранить наличную сеть и штаты бюджетных учреждений. Автономия органов местного самоуправления не позволяет региональным властям административно вмешиваться в деятельность муниципальных систем здравоохранения. В то же время территориальные фонды ОМС и страховщики обладают экономическими рычагами влияния на объемы и структуру медицинской помощи, предоставляемой муниципальными ЛПУ. Поэтому увеличение доли финансовых ресурсов здравоохранения, распределяемых по каналам ОМС, и формализация процесса межбюджетного регулирования на основе прозрачной методики выравнивания подушевой бюджетной обеспеченности могли бы побудить органы местного самоуправления содействовать структурной перестройке отрасли.

В-третьих, большая часть описанных выше попыток изменить разграничение расходных обязательств противоречит федеральному законодательству, на что постоянно указывают проверки ФФОМС и Счетной палаты РФ.

С течением времени медицинские услуги становятся все менее доступными. Как показывает практика, зачастую для того, чтобы ускорить процесс лечения, пациентам приходится платить деньги.

По данным всероссийского исследования, проведенного фондом «Общественное мнение», 42% россиян за последний год платили за медицинские услуги. Причем 34% – в государственных медучреждениях, и лишь 11% – в частных. Бесспорно, у государственной системы есть свои достоинства. К ним можно отнести профилактику заболеваний, оказание помощи незащищенным слоям населения и другие направления охраны здоровья граждан. К недостаткам государственной системы относят ее неэффективность, что четко выражается в социально-экономических показателях: росте смертности и заболеваемости, устаревающем оборудовании, уходе средств в теневой оборот (по данным Центра социальных исследований Академии государственной службы при Президенте РФ – до 150 млрд. руб. в год).

Необходимо также сделать особый акцент на несовершенстве законодательной базы при определении источника оплаты медицинской помощи неработающему населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляют более 60% населения страны, а потребляют 2/3 всей медицинской помощи.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ.

В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однако не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности за неуплату этих взносов. То есть имеются все предпосылки для того, чтобы закон в этой части можно было не исполнять или делать видимость его исполнения.

Федеральное правительство в качестве одного из приоритетных направлений реформирования здравоохранения определило постепенный переход от бюджетно-страховой системы финансирования отрасли к страховой. Такой переход будет способствовать более эффективному обеспечению конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Для этого необходимо:

-        включить в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС все статьи расходов, за исключением капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящего оборудования (данный вид расходов должен производиться за счет бюджетных средств);

-        критически пересмотреть перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых за счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС (например, финансирование профилактической работы);

-        повысить подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечения сбалансированности возросших расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС, а также обеспечить исполнение бюджетных назначений по данному виду расходов. В данном случае речь идет не об увеличении расходных обязательств бюджетов, а о перераспределении части средств в пользу страхования неработающего населения за счет прямых бюджетных расходов на содержание ЛПУ.

Таким образом, в идеале финансовое обеспечение ТПГГ должно осуществляться преимущественно (на 70–80%) за счет средств ОМС. Большая часть финансовых ресурсов должна поступать в ЛПУ в форме оплаты медицинских услуг по ценам (т.е. тарифам), обеспечивающим компенсацию всех переменных и большей части условно-постоянных издержек на оказание соответствующей единицы помощи. Напрямую из бюджетов следует финансировать капитальный ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного планирования, а также узкий круг социально опасных заболеваний, образовательных и научных программ. При необходимости централизации закупок лекарств и медицинской техники главврачи могут объединиться между собой или на договорной основе делегировать право таких закупок органам управления здравоохранением или страховым компаниям.

Безусловно, перераспределение финансовых ресурсов и расходных обязательств в пользу страхового сегмента системы само по себе не решает задачи повышения эффективности общественных расходов на здравоохранение. Данное направление реформирования может и должно осуществляться согласованно с другими мероприятиями – пересмотром государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи, реструктуризацией сети ЛПУ, совершенствованием методов оплаты медицинской помощи, развитием координации деятельности органов управления здравоохранением на региональном и местном уровнях и территориальных фондов ОМС.

Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи.

В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г.» предусмотрено увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

3.2 Опыт применения модели одноканального финансирования учреждений здравоохранения в рамках пилотных проектов

По мнению большинства специалистов, существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан России становится все более актуальной задачей. Все те принципы, которые были заложены в эту систему, в условиях дефицита средств просто не срабатывают: по стимулированию врачей в оказании качественной и эффективной медицинской помощи, не оказывают влияния на сдерживание неформальных соплатежей за медицинскую помощь и не обеспечивают реализации прав граждан на выбор врача и лечащей организации в тем случаях, когда это действительно оправдано с медицинской и социальной точки зрения.

В 2007–2008 гг. в 19 субъектах РФ осуществлялся пилотный проект, основными направлениями которого были:

– перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ;

– введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;

– внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;

– реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;

– совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.

В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в следующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный фонд медицинского обязательного страхования, а затем – в бюджеты территориальных фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов РФ – участников пилотного проекта предусматривались средства на его софинансирование в размере около 3 млрд. руб. В ходе реализации пилотного проекта отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и было достигнуто, в среднем, соотношение средств ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участников пилотного проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40%). Остальные направления расходов – обеспечение медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения – субъекты определяли самостоятельно.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход на полный тариф оплаты медицинских услуг. В субъектах РФ, участвовавших в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного медицинского страхования сверх пяти «защищенных» статей в среднем на 12%. Причем, наряду с приобретением медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным с содержанием медицинских учреждений.

Пилотный проект предполагал также внедрение механизма финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом ее качества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав граждан на получение качественной медицинской помощи независимо от места ее оказания на всей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того, вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.

В ходе реализации пилотного проекта совершенствовались подходы к оплате амбулаторно-поликлинических услуг. Если для стационаров основным способом оплаты был выбран федеральный стандарт, то для поликлиник – подушевой норматив финансирования на прикрепленное население. Финансирование по подушевому нормативу предполагает две модели.

Первая модель: поступление в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.

Вторая модель: фондодержание, т.е. способ финансирования, при котором подушевой норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения и дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные прикрепленным гражданам в других учреждениях.

Элементы частичного фондодержания внедряли 11 субъектов РФ. Амбулаторно-поликлиническим учреждениям выделялся дифференцированный подушевой норматив финансирования, который включал средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения, оплату консультативной и лечебно-диагностической деятельности, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС и прикрепленным к амбулаторно-поликлиническому учреждению. При этом данный норматив претерпел существенные методологические изменения, поскольку появился дополнительный набор коэффициентов, который позволил дифференцировать подушевой норматив: половозрастная структура, отдаленность территорий, участков, коэффициент урбанизации.

Основными задачами введения системы фондодержания на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений являются:

– стимулирование расширения объема деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения;

– стимулирование координирующей деятельностей врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики);

– сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи;

– стимулирование профилактической направленности работы первичного звена.

Внедрение нового способа оплаты амбулаторной медицинской помощи на основе подушевого финансирования позволило создать условия для укрепления финансово-экономической деятельности ЛПУ, что сопровождалось увеличением оплаты 1 койко-дня на 34,8% и 1 посещения – на 70,2%.

Кроме того, субъекты РФ, принимавшие участие в пилотном проекте, осуществляли реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов. Это производилось посредством включения дополнительных выплат к базовой ставке, ежегодно индексируемой и направленной на обеспечение заинтересованности медицинских работников в улучшении качества оказываемых ими медицинских услуг.

Оплата труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов предполагает выплаты компенсационного характера с применением повышающих коэффициентов и выплаты стимулирующего характера. Выплаты компенсационного характера предполагают применение коэффициентов, отражающих условия работы медицинского персонала, их квалификацию, а также коэффициент качества, учитывающий конечные результаты деятельности медицинских работников. Выплаты стимулирующего характера направлены на оплату видов работ, не входящих в должностные обязанности, они имеют как регулярный, так и разовый характер.

По данным территориальных фондов ОМС, принимавших участие в пилотном проекте, была доказана эффективность одноканального финансирования. Об этом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования, сокращение количества обоснованных жалоб населения на качество медицинской помощи, на взимание платы за лекарственное обеспечение и за помощь, оказанную по программам ОМС в медицинских организациях. Внедрение преимущественно одноканального финансирования здравоохранения позволяет реализовать механизмы экономической заинтересованности, способствует расширению ресурсосберегающих технологий и рациональному использованию имеющихся финансовых средств.

Позитивный опыт реализации пилотного проекта лег в основу изменений, готовящихся в настоящее время для внесения в законодательные акты. Они призваны преобразовать систему обязательного медицинского страхования в России.

3.3 Основные проблемы финансирования учреждений здравоохранения на примере ОКБ г. Ханты-Мансийска и возможные пути их решения

Окружная клиническая больница г. Ханты-Мансийска, как и другие учреждения здравоохранения, имеет несколько источников финансирования.

Проблемы существующие в финансировании системы здравоохранения нашли свои проявления и в финансировании ОКБ:

-        недостаточная оценка эффективности использования денежных средств;

-        недостаточное перечисление средств органами исполнительной власти за неработающее население, а вследствие этого недостаточное количество денежных средств в системе ОМС на оплату медицинской помощи

-        отсутствие четкого разграничения между источниками финансирования;

-        потеря средств обязательного медицинского страхования в связи с оказанием медицинской помощи незастрахованным по ОМС гражданам;

-        потеря средств ОМС в результате проведения экспертиз со стороны страховых компаний

-        применение неполных тарифов ОМС для оплаты при оказании медицинских услуг военнослужащим и членам их семей;

Основным источником финансирования окружной больницы в настоящее время являются бюджетные средства, которые составляют 77,8% всех доходов ОКБ, при доле средств ОМС 16,1%. Таким образом, лишь 16,1% денежных средств поступало в результате оплаты по законченному случаю, соответственно лишь по этим средствам можно было проследить эффективность их использования, что и было осуществлено окружным фондом ОМС и Департаментом здравоохранения ХМАО. В этом случае можно говорить об эффективном использовании предоставленных денежных средств, в объеме только 16,1% средств.

В ХМАО, как и в остальных субъектах РФ, в 2010 соотношение доходов ОФОМС по взносам в отношении категорий работающих и неработающих граждан составляет 82 и 18% соответственно, тогда как соотношение численности работающего и неработающего населения составляет 55 и 45% соответственно. В связи с недостатком средств отчисляемых на ОМС, окружной фонд не имеет возможности применять для оплаты случаев оказанной медицинской помощи «полные тарифы». Поэтому системой ОМС в ХМАО компенсируются расходы на оказание медицинской помощи только по 5 статьям. Безусловно, переход на одноканальное финансирование не может окончательно разрешить данную проблему. Необходимо принятие соответствующих нормативных актов, регламентирующих порядок уплаты страховых взносов за неработающее население.

Также переход на одноканальное финансирование позволит решить проблему нечеткости разграничения источников финансирования здравоохранения, и проблему контроля за использованием предоставляемых по ОМС средств.

Потери средств ОМС вследствие оказания медицинской помощи незастрахованным гражданам в 2009 году составили 1 388 тысяч рублей. Данные потери происходят ежегодно примерно в указанном объеме. Данная проблема со стороны окружной больницы может быть решена приобретением планшетных копировальных аппаратов, в этом случае возможно предоставление копий документов предъявленных пациентом в страховую компанию, которая не обеспечила изъятие полиса ОМС при его аннулировании. Ответственность за наличие у пациента не действительного полиса, указанная в самом полисе дата окончания действия которого еще не наступила, должна нести страховая медицинская организация, аннулировавшая полис ОМС без его изъятия, а не лечебно-профилактическое учреждения. Соответственно, медицинское учреждение должно представлять доказательства вышеуказанного случая в страховую компанию для получения средств за оказанную медицинскую помощь.

Для решения данной проблемы необходимо приобретение 4 копировальный аппаратов для приемного отделения стационара, регистратуры амбулаторно-поликлинической службы, регистратур детской поликлиники и женской консультации. Средняя стоимость 1 копировального аппарата составляет 25 тысяч рублей. Для предъявления в страховую компанию необходимо изготовление копий паспорта и полиса, т.е. 2 листа бумаги формата А4. В городе Ханты-Мансийске проживает 70 тысяч населения. На изготовление копий документов необходимо затратить 135 тысяч рублей. При этом будут исключены ежегодные потери в размере 2,5 млн. рублей.

Со стороны страховых компаний ежемесячно проводится ряд экспертиз оказания медицинской помощи. Страховщики производят оплату счетов после проведения данных экспертиз с уменьшением оплаты случаев признанных дефектами. Необходимо также отметить следующее: несмотря на то, что в результате проведения страховыми компаниями различного рода экспертиз, больница недополучила за 2009 год 7 760 149 рублей, есть и определенные положительные моменты. Экспертизы проводимые специалистами страховых компаний, указывают на слабые стороны лечебной и отчетной работы сотрудников ОКБ, что позволяет улучшать качество оказания медицинских услуг и обслуживание населения. Даже незначительный размер софинансирования заработных плат сотрудников повышает мотивацию медицинского персонала больницы. Соотношение бюджетных средств и средств ОМС, используемых для оплаты труда сотрудников больницы, в 2009 году составило 20:1.

При переходе на одноканальное финансирование, заработная плата персонала будет напрямую зависеть от средств ОМС. Экспертиза со стороны страховых компаний будет проводится с учетом более жестких требований. В этом случае медицинский персонал будет в большей степени заинтересован в качестве оказываемых услуг. Таким образом, возрастет заинтересованность в качестве предоставляемых услуг, даже в условиях отсутствия достаточного уровня конкуренции на рынке медицинских услуг. Данная задача является очень актуальной в таких отдаленных от центра территориях, как Ханты-Мансийский автономный округ, где плотность населения является одной из самых низких в Российской Федерации.

Кроме того, больнице необходимо пересмотреть порядок предоставления медицинских услуг в рамках Постановления Правительства РФ от 31.12.2004. №911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей». В настоящее время медицинская помощь в рамках указанного Постановления оказывается по тарифам, применяемым в системе обязательного медицинского страхования. Но эти тарифы возмещают лишь часть затрат больницы в процессе обследования и лечения военнослужащих и членов их семей.

При оказании платных медицинских услуг используются тарифы, утвержденные комиссией по тарифам и сборам. Данные тарифы значительно выше тарифов, используемых при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Данные таблицы 3.3.1 наглядно иллюстрируют разницу некоторых из указанных тарифов.

Таблица 3.3.1. Стоимость медицинских услуг в рамках ОМС и платных услуг

В среднем стоимость платных услуг превышает стоимость услуг по ОМС в 2,44 раз. Таким образом, окружная больница за 2009 год недополучила 1 078 877 рублей за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим и членам их семей, что составляет 15,6% средств от осуществления предпринимательской деятельности или 0,11% всех доходов больницы.

В финансировании учреждений здравоохранения существует ряд проблем, вследствие которых финансирование оказывается не достаточно эффективным. Введение одноканального финансирования может помочь в решении этих проблем. Но оно не может полностью и окончательно решить проблему недофинансирования отрасли.

Одноканальное финансирование должно решить следующие задачи:

·                   Увеличить объемы финансирования здравоохранения, ликвидировав дефицит Программы государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью.

·                   Отработать механизмы оплаты медицинской помощи, способствующие повышению ее качества и доступности.

·                   Отработать механизмы оплаты труда медицинского персонала, обеспечивающие его заинтересованность в повышении качества и доступности оказываемой медицинской помощи.

·                   Восстановить управляемость отраслью на основе единых организационных и финансовых принципов.

Необходимо также заметить, что переход на одноканальное финансирование не предполагает того, что финансирование будет осуществляться только через систему ОМС, средства обязательного медицинского страхования должны представлять основной, но не единственный канал финансирования учреждений здравоохранения. Главной опасностью при переводе отрасли на одноканальное финансирование через систему ОМС является высокая вероятность того, что ОМС станет бюджетозамещающей технологией, а здравоохранение так и не получит дополнительных ресурсов.

Чтобы переход на одноканальное финансирование действительно сопровождался увеличением объемов ресурсного обеспечения отрасли необходимо пошаговое решение проблем:

·                   Ликвидация дефицита платежа на неработающее население в Программе ОМС.

·                   Ликвидация дефицита в статьях расходов на здравоохранение в бюджете субъекта Федерации.

·                   Ликвидация дефицита в статьях расходов на здравоохранение городских округов и муниципальных районов.

И только после этого имеет смысл объединять каналы финансирования. В противном случае высока вероятность того, что все имеющиеся ресурсы будут поступать через единственный канал финансирования, но вопрос их значимого увеличения останется не решенным. Безусловно, что даже простое объединение ресурсов позволит их более рационально использовать, особенно при введении единого способа оплаты медицинской помощи, но не решит вопроса недофинансирования отрасли.

Заключение

Здоровье нации как одна из важнейших сфер, определяющих качество жизни граждан, вошло в число приоритетных направлений социально-экономической политики российского Правительства.

В современных условиях финансирование отечественного здравоохранения требует тщательного переосмысления с позиции дополнительного привлечения финансовых средств и их эффективного использования. Неофициальные соплатежи населения не могут рассматриваться как жизнеспособное решение данной проблемы. Сегодня необходим переход на экономические методы управления медицинскими организациями с целью вывода значительной доли финансирования медицинских организаций из «тени».

В современных условиях существует целый ряд проблем финансирования учреждений здравоохранения, основной из которых является проблема недостаточности финансирования за счет средств бюджета, перекликающаяся с отсутствием четкого разграничения расходов между отдельными источниками и с бюджетным финансированием по остаточному принципу. И ряд других менее значительных проблем, которые в основном прорисовываются в отдельных учреждениях. Так, в Окружной Клинической Больнице города Ханты-Мансийска дополнительно теряется достаточное количество средств за счет оказания медицинской помощи незастрахованным по ОМС гражданам, которые подлежат обязательному медицинскому страхованию, или в силу личных причин не могут гарантировать легитимность своего полиса. Достаточное количество средств теряется за счет неоправданного применения тарифов ОМС при оказании медицинской помощи военнослужащим и членам их семей. И третьим из дополнительных причин потерь средств является потеря 3% средств ОМС при оказании медицинской помощи не удовлетворяющей по качеству экспертов страховых компаний.

Проанализировав проблемы бюджетного и внебюджетного финансирования на примере конкретного лечебно-профилактического учреждения, можно сделать вывод о целесообразности перевода отрасли на одноканальное финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования. Одноканальное финансирование здравоохранения в данном случае представляет собой такую систему финансирования отрасли, когда ресурсы поступают в нее преимущественно по одному каналу, роль которого выполняет система обязательного медицинского страхования.

Бюджетный вариант финансирования здравоохранения функционирует на принципах командно-административного типа экономики. Переход к страховой медицине способствует внедрение рыночных принципов в эту часть социальной сферы общества. Нужен переход от «реформирования» к планомерному развитию всей системы медицинской помощи в стране с выделением приоритетных направлений, в которые и надо инвестировать основные финансовые ресурсы.

Однако одномоментный переход к одноканальному финансированию не способен в полной мере решить проблему дефицита средств в бюджетных учреждениях здравоохранения. Одноканальное финансирование не предполагает наличие единственного источника средств. Чтобы обеспечить оптимальный уровень финансирования здравоохранения нужно сочетать различные источники оплаты оказываемой медицинской помощи, в том числе развивать систему ДМС и использовать средства, получаемые от предпринимательской деятельности.

Список использованной литературы

1.       Конституция Российской Федерации: официальный текст. – М.: ОМЕГА-Л, 2002. – 40 с.

2.       Бюджетный кодекс РФ: по сост. на 1 июня 2005 г.: официальный текст. – М.: Проспект, 2005. – 207 с.

3.       Налоговый кодекс Российской Федерации: части первая и вторая: по сост. на 15 февраля 2007 г. – М.: Проспект, 2007. – 656 с.

4.       Закон РФ от 28.06.1991 №1499–1 (ред. От 23.12.2003) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

5.       Закон Российской Федерации от 27 октября 1992 г. №4015–1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

6.       Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации от 22 июля 1993 г. №5487–1.

7.       Федеральный закон от 24.07.2009 №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

8.       Федеральный Закон от 24.06.2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный Фонд Российской Федерации, Фонд Социального страхования Российской Федерации, Федеральный Фонд Обязательного Медицинского страхования и Территориальные Фонды Обязательного Медицинского страхования»

9.       Закон Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре на 2009 год от 12 мая 2009 года №72-ОЗ

10.  Закон Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре на 2010 год от 19 декабря 2009 года №235-ОЗ

11.  Положение О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории ханты-мансийского автономного округа утвержденное Решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги от 29 января 2009 года №45.

12.  Постановление Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» от 02 октября 2009 года №811

13.  Постановление Правительства РФ «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год» от 05 декабря 2008 года №913

14.  Постановление Правительства РФ «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей» от 31.12.2004. №911.

15.  Постановление Правительства Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Об окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги» от 14 января 2009 года №3-П

16.  Авксентьев, В. Дать всем все бесплатно нельзя / В. Авксентьев, А. Цыганов, Л. Шолпо // Кадровик. Кадровый менеджмент. – 2007. – №4. – с. 48–53.

17.  Александрова, О.Ю. Организационно-правовые проблемы реализации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования / О.Ю. Александрова В.В. Мадьянова А.П. Столбов // Здравоохранение. – 2009. – №9. – с. 157–164.

18.  Архипов, А.П. Страховое дело: учебно-методический комплекс / А.П. Архипов, А.С. Адонин. – М.:Изд.центр ЕАОИ, 2008. – 424 с.

19.  Аюшиев, А.Д. Развитие системы финансирования лечебно-профилактических учреждений / А.Д. Аюшиев // Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях. -2005. – №18. – С. 9–16.

20.  Бабич, А.М. Государственные и муниципальные финансы / А.М. Бабич, Л.Н. Павлова. – М.: – ЮНИТИ. – 2002. – 687 с.

21.  Балабанов, И.Т. Страхование / И.Т. Балабанов, А.И. Балабанов. – СПб: Питер. – 2003.-256 с.

22.  Бевеликова Н.М. Правовой мониторинг в сфере здравоохранения / Н.М. Бевеликова // Медицинское право. – 2008. – №4. – с. 3–9.

23.  Габуева Л.А. Разработка финансовой модели деятельности лечебно-профилактического учреждения при переходе к одноканальному финансированию здравоохранения / Л.А. Габуева, Н.Д. Захарченко, В.Н. Мартынов // Экономика здравоохранения. – 2009. – №10. – С. 5–15.

24.  Гвозденко А.А. Страхование: учеб. / А.А. Гвозденко – М.: ТК Велби, Изд-во Проспект. – 2006. – 464 с.

25.  Дробозина Л.А. Финансы. Денежное обращение. Кредит / Л.А. Дробозина, Л.П. Окунева, Л.Д. Андросова. – М.: Финансы. – 1999. – 476 с.

26.  Зенина Л.А. Экономика и управление в здравоохранении / Л.А. Зенина. – М.: издат. центр «Академия», 2008.-205 с.

27.  Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения / М.С. Иванова // Законодательство и экономика. -2003. – №12.-с. 78–83.

28.  Князева Е.Г. Страхование как общественная категория. Метод. материал. / Е.Г. Князева. – Екатеринбург, «Уралсистем-консалтинг». – 1993.-198 с.

29.  Коломин Е.В. О социальных приоритетах развития страхования / Е.В. Коломин // Финансы. – 2008. – №9.-с. 58–61.

30.  Комаров Ю.М. Стратегия развития здравоохранения в РФ / Ю.М. Комаров // Здравоохранение. – 2008. – №2. – с. 53–62.

31.  Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги / Г.Я. Лопатенков. – Издательство BHV-Санкт-Петербург: – 2005 г. – 160 с.

32.  Мамедова С. Основные системы финансирования здравоохранения / С. Мамедова // Финансы. -2005. – №4. – с. 68–70.

33.  Панков Д.А. Анализ хозяйственной деятельности бюджетных организаций: учебное пособие / под общ. ред. Д.А. Панкова, Е.А. Головковой. – 2-е изд., испр. – М.: Новое знание, 2003. – 409 с.

34.  Рейхарт Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития / Д.В. Рейхарт // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. – 2008. – №5. – с. 22–29.

35.  Соловьев, А.К. Проблемы развития государственного страхования в условиях переходной экономики / А.К. Соловьев // Вестник ПФР – 2003. – №2. – с. 31–48.

36.  Сплетухов Ю.А. Страхование: учеб. пособие / Ю.А. Сплетухов, Е.Ф. Дюжиков. – М.:ИНФРА-М. – 2006. – 311 с.

37.  Татарников М.А. Краткий обзор экономических реформ Российского здравоохранения / М.А. Татарников // Экономика здравоохранения. – 2006. – №2. – с. 30–35.

38.  Теоретические и финансово-организационные основы медицинского страхования / В.Г. Климин Е.Г. Князева. // Известия УрГЭУ 2007. – №1.

39.  Федорова, Т.А. Страхование / Под ред. Т.А. Федоровой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Экономистъ. – 2003. – 875 с.

40.  Финансы бюджетных организаций: Учебник / [под ред. Проф. Г.Б. Поляка]. – М.: Вузовский учебник. – 2007. - с. 362.

41.  Финансы, денежное обращение и кредит. / под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской – М.: Юрайт-Издат. – 2006.-543c.

42.  Финансы: учеб. – 2-е изд. / [под ред. В.В. Ковалева]. – М.: ТК Велби, изд-во Проспект. – 2006.-528 с.

Страницы: 1, 2, 3, 4