Преодоление последствий посттравматического стрессового расстройства у участников боевых действий, получивших ранения и увечья, с помощью метода психологического дебрифинга

Если у кого-то из участников ухудшается состояние, то это - ключевой момент для мобилизации групповой поддержки, сигнал соседу: положить руку на плечо или взять его руку в свою; сказать о том, что слезы здесь совершенно уместны и приемлемы.

Прикосновения являются очень мощным средством выражения поддержки. Люди, которые работают вместе, особенно если это мужчины, часто испытывают затруднения, когда нужно прикоснуться к коллеге, даже чтобы утешить, поэтому они нуждаются в особом разрешении.

Если кто-то выходит за дверь, один из ведущих должен последовать за ним и поговорить с ним какое-то время, чтобы поддержать и дать выразить сильные чувства. Выражение интенсивных чувств снизит напряжение и позволит вернуться в группу.

Важно обратить внимание на тех, кто кажется наиболее травмированными, кто молчит или у кого есть особенно выраженные симптомы. Это могут быть те, кто более всего подвергался риску. К таким участникам следует подойти после окончания и поговорить индивидуально.

Фаза симптомов.

Иногда эта фаза объединяется с предыдущей или последующей фазой. Но иногда имеет смысл выделить ее в отдельный этап работы. Некоторые реакции из-за своей необычайности должны быть обсуждены более детально.

Участников просят описывать симптомы (эмоциональные, когнитивные и физические), которые они пережили на месте действия; после завершения опасной ситуации; когда они возвратились домой; в течение последующих дней и в настоящее время.

Обязательно нужно задать вопросы о необычных переживаниях, о трудностях возврата к нормальному режиму жизни и работы.

Обучающая фаза.

На этой фазе обобщаются реакции участников и предоставляется информация о типичных реакциях на стресс.

Основные проявления посттравматического расстройства (ПТСР)

· Симптомы повторения. Повторяющиеся навязчивые воспоминания трагедии. Эпизоды «оживления» пережитого в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбэк-эпизодов. Повторяющиеся сновидения.

· Симптомы избегания. Стремление избежать разговоров, мыслей, чувств, мест, людей - всего, что может напоминать о трагедии. Блокировка (провалы) памяти. Отчуждение от близких.

· Симптомы возбуждения. Трудности засыпания и сохранения сна. Раздражительность, необоснованные вспышки злости. Трудности концентрации. Сверхбдительность. Преувеличенные реакции испуга.

Информацию можно раздать участникам в письменном виде и попросить их определить, какие из этих реакций они переживают.

Нужно:

· подчеркнуть то, что описанные состояния и симптомы - это нормальная реакция на ненормальную ситуацию, что со временем они пройдут;

· рассказать, каких реакций можно ожидать по прошествии некоторого времени;

· поговорить о методах самопомощи, о том, как участники смогут позаботиться о себе;

· информировать участников о том, где они смогут получить помощь;

· ответить на вопросы участников.

Завершающая фаза.

Для «заземления» опыта группы нужно:

· Кратко суммировать то, что было сказано.

· Спросить, не осталось ли чего-то важного, о чем хотелось бы сказать сейчас.

· Поблагодарить всех за участие, за то, что смогли поделиться своими чувствами, поддержать друг друга.

· Напомнить о конфиденциальности.

· Предложить участникам подумать о том, как они смогут поддерживать друг друга в дальнейшем.

· Возможно определить время и место новой встречи, которую они смогут организовать сами или при поддержке ведущих.

Пост-дебрифинг.

В течение 20-30 минут после завершения следует уделить время тем из участников, которые вызвали наибольшее беспокойство у ведущих, поговорить с ними один на один.

Затем необходимо обсудить с лидером проделанную работу, дать друг другу обратную связь, проговорить наиболее важные моменты.

Ведущие должны продумать пути профилактики возникновения у себя вторичной травматизации: каким образом они смогут позаботиться о себе, о самовосстановлении после проделанной работы, которая могла вызвать у них сильные чувства. Где и с кем они смогут отреагировать собственные эмоции от услышанного. Какие методы самопомощи они смогут использовать для себя

Краткие выводы по 1 главе.

Задачи:

Провести анализ теоретических исследований по влиянию боевых действий на психику военнослужащих, обобщить накопленный опыт их социально - психологической реабилитации.

Раскрыть систему методов социально - психологической реабилитации раненых.

Применить психологический дибрифинг как метод социально - психологической реабилитации военнослужащих в условиях 6 ЦВКГ.

Изучить динамику личностных особенностей раненых до и после прохождения курса реабилитации..

Оценить эффективность использования метода психологического дибрифинга в социально-психологической реабилитации военнослужащих в условиях 6 ЦВКГ.

2.2. Методика исследования.

Общая характеристика испытуемых. Настоящее психологическое исследование проведено в период 01.10.2003г. по 01.04.2004гг. на базе 6 Центрального военного клинического госпиталя - Всеармейского реабилитационного центра.

В соответствии с основной целью исследования и для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-психологическое обследование 40 военнослужащих в возрасте от 19 до 23 лет (средний возаст - 22,3+1,7 лет), поступивших в госпиталь после ранений полученных при выполнении служебного долга в Чеченской республике.

Все военнослужащие поступили в 6 ЦВКГ для прохождения медико-психологической реабилитации после проведенных ампутационных операций из Главного военного клинического госпиталя им. Н. Бурденко.

При поступлении в госпиталь больные методом случайного отбора были разделены на 2 группы:

· Контрольная группа - 20 раненых, с которыми проводилось протезирование, психологическое консультирование, медикаментозное лечение, физиотерапия, музыкотерапия.

· Экспериментальная группа - 20 раненых, с которыми проводились те же мероприятия и дополнительно дебрифинг стресса критических инцидентов.

До начала реабилитации контрольная и экспериментальная группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, а также по психологическим характеристикам.

Наиболее типичными ситуациями, выделяющимися как психотравмирующие факторы, являются: прощание с родными и близкими перед отъездом в Чечню; гибель на глазах раненых и близких друзей в бою; невозможность из-за страха оказать помощь погибающим сослуживцам; пребывание в плену; предательство со стороны любимой девушки и т.д.

В соответствии с основной целью исследования и для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-психологическое обследование 40 военнослужащих в возрасте от 19 до 23лет (средний возраст - 22,3+1,7 лет), поступивших в госпиталь после ранений полученных при выполнении служебного долга в Чеченской республике. В ходе этого обследования были использованы следующие методики: САН, СМОЛ, шкала оценки уровня тревожности Спилбегера-Ханина, проективные методики: «Дом - дерево -человек»(«ДДЧ»), « Рисунок несуществующего животного» (РНЖ).

Ход исследования.

Анализ данных, опубликованных в научной литературе, позволил систематизировать алгоритм диагностического обследования и восстановительного лечения военнослужащих с ампутациями конечностей.

В 6 ЦВКГ в работе с ранеными используется целый блок различных психодиагностических методик. Специфика контингента госпиталя ограничивает возможности использования других методов диагностики особенностей индивидуально-личностной сферы больных. Поэтому в работе использованы ранее адаптированные в госпитале способы диагностики.

В связи с этим была составлена следующая схема социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения, в условиях многопрофильного реабилитационного госпиталя:

Сбор жалоб и анамнеза, общеклиническое обследование пациента Этот этап выполнялся лечащими врачами 6 ЦВКГ по мере поступления больных в госпиталь..

Диагностический этап исследования: комплексное психологическое обследование с использованием следующих тестовых методик: опосник САН; опосник Спилбегеа - Ханина; тест СМОЛ; проективные методы «Дом-Дерево-Человек», «Несуществующее животное».Практическая диагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. - Самара: Издательский Дом «Бахах», 1998 - 672 с.

.Романова Е.С. Потемкина С.Ф. Графические методы в психологической диагностике. - М.: Дидакт, 1992. -с.

230, 278..

· комплексная психологическая диагностика на этапе общего обследования при поступлении в госпиталь;

· через 6 месяцев - после проведения сеансов психологического дебрифинга.

Диагностический этап исследования.

Комплексное применение тестовых методик позволяет с большей вероятностью определить актуальный психологический статус раненого, исследовать наиболее остро травмирующие его психику факторы. С каждым военнослужащим проводятся индивидуальные беседы, целью которых являются первичная диагностика имеющихся проблем и психических травм.

Используемые методики:

Методика САН

Цель: оперативная оценка самочувствия, активности и настроения.

Описание методики: опросник состоит из 30 пар противоположенных характеристик, по котором испытуемого просят оценить свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой испытуемый отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния.

Инструкция: вам предлагается описать свое состояние, которое вы испытываете в настоящий момент, с помощью таблицы, состоящей из 30 полярных признаков. Вы должны в каждой паре выбрать ту характеристику, которая наиболее точно описывает Ваше состояние, и отметить цифру, которая соответствует степени (силе) выраженности данной характеристике.

Обработка данных:

Самочувствие (сумма баллов по шкалам): 1,2,7, 8, 13,14, 19.20, 25,26.

Активность (сумма баллов по шкалам): 3,4,9,10,15.16,21,22,27,28.

Настроение (сумма баллов по шкалам): 5,6,11,12,17,18,23,24,29,30.

Полученные результаты по каждой категории делятся на 10. Средний балл шкалы 4. Оценки, превышающие 4 балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, оценки ниже 4 свидетельствуют об обратном. Нормальные оценки состояния лежат в диапазоне 5,0 - 5,5 баллов.

Методика диагностики самооценки Ч.Д.Спилбергера,Ю.Л.Ханина.

Цель: методики - самооценка уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями.

Обработка и интерпретация результатов: при интерпретации результат можно оценивать так: до 30 - низкая тревожность; 31-45 - умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность.

СМОЛ (Стандартный многофакторный опросник личности)

Опросник представляет собой сокращенный вариант ММPI, содержит 71 вопрос, 11 шкал. Из них 3 - оценочные.

Цель методики: Первые три оценочные шкалы измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции вносимую чрезмерной осторожностью (шкала лжи (L); шкала достоверности (F); шкала коррекции (К)).

Остальные 9 шкал являются базисными и оценивают свойства личности (шкалы: Ипохондрии (1), Депрессии (2), Истерии (3), Психопатии (4), Паранойяльности (6), Психоастении (7), Шизоидности (8), Гипомании (9) Обработка результатов и описание всех шкал методики представлены в приложении 7..

Процедура обследования является стандартной для всех опросников.

Обработка и интерпретация результатов: Высокими оценками по всем шкалам, после построения профиля личности. Являются оценки, превышающие 70. Низкими оценками считаются оценки ниже 40.

Тест « Несуществующее животное» («РНЖ»)

По своему характеру относится к числу проективных методов. Этот тест построен на теории психомоторной связи. Для регистрации состояния психики используется исследование моторики (в частности, моторики рисующей доминантной правой руки, зафиксированной в виде графического следа движения, рисунка

Цель - исследование личности. По составу данных тест ориентировочный, и поэтому как единственный метод исследования использован быть не может. (требует объединения с другими методами, т.е. использования в качестве батарейного инструмента исследования.

Инструкция: «Придумайте и нарисуйте несуществующее животное и назовите его несуществующим

Комплексный рисуночный тест «Дом - дерево - человек» («ДДЧ»)

Предложен Дж. Буком в 1948 году. Суть методики заключается в следующем, обследуемому предлагается нарисовать дом, дерево, человека. Затем проводится опрос по разработанному плану. По мнению Дж. Бука, по рисункам можно судить об аффективной сфере личности, ее потребностях, и др. Автор демонстрирует возможность теста определять уровень интеллектуального развития.

Р. Бернс при использовании данного теста просит изобразить дерево, дом и человека в одном рисунке, в одной происходящей сцене. Считается, что взаимодействие между домом, деревом и человеком представляет собой зрительную метафору. Если привести весь рисунок в действие, вы увидите, что действительно происходит в нашей жизни.

Другим способом интерпретации может быть порядок, в котором рисуется дом, дерево и человек. Романова Е.С.. Потемкина С.Ф. Графические методы в психологической диагностике. - М.: Дидакт, 1992. - 256 с.

Психокоррекционный этап:

Психологическая реабилитация пострадавших, подвергавшихся воздействию психо-генных факторов в экстремальных условиях деятельности или получивших серьезные ранения с ампутацией конечностей, является элементом медико-психологического обеспечения профессиональной деятельно-сти. Ее цель - сохранение здоровья и восстановление профессиональной пригодности раненых.

Применение метода психологического дебрифинга наиболее оправдано тем, что фомируемая группа однородна по имеющейся у ее участников проблематике. Наиболее типичными ситуациями, выделяющимися как психотавмиующие факторы, являются: прощание с родными и близкими перед отъездом в Чечню; гибель на глазах раненых их близких друзей в бою; невозможность из-за страха оказать помощь погибающим сослуживцам; пребывание в плену; предательство со стороны любимой девушки; тяжелое ранение или потеря конечностей.

В исследовании принимала участие экспериментальная группа (20 человек).

Местом для проведения сеанса может быть любое помещение удобное, доступное и изолированное. Его цель - минимизация и купирование психологических страданий военнослужащих и предупреждение развития синдрома посттравматических стрессовых расстройств. Процесс дебрифинга обычно состоит из трех основных частей: «вентиляции» чувств в группе и оценивания стресса; подробного обсуждения «симптоматики», психологической поддержки; мобилизация личностных ресурсов, предоставления необходимой информации и планирования дальнейшей помощи.

Выделяются от 5 до 7 обязательных фаз через которые проходит группа:

Вводная: представление ведущего, разъяснение целей, задач и правил дебрифинга, снятие тревоги у участников по поводу «необычности» процедуры.

Факт: каждый рассказывает о том, что происходило с ним: что он видел , где находился и что делал. Восстанавливается полная картина инцидента и хронология событий. Согласие относительно фактов способствует осмыслению пережитых событий, осознанию и систематизации полученного опыта. Выражения эмоций на этой фазе допускать не следует.

Мысли, эмоции, чувства: ведущий просит перейти от описания событий к рассказу о внутренних психологических реакциях во время пережитых событий. Очень важно припомнить самые первые впечатления, пронесшиеся в голове мысли, импульсивные поступки и эмоциональные реакции. Несмотря на то, что рассказы могут приобретать весьма драматический характер, нельзя допускать, чтобы доминировали чувства кого - либо из участников, а все остальные превратились бы в слушателей: каждый должен получить возможность высказаться и постараться выразить свои переживания. Ведущий поддерживает в группе понимание того, что, высказываясь, участники вновь переживают сильный стресс, однако это происходит в ситуации, когда реальная опасность миновала, а их чувства находят понимание и поддержку группы.

Симптомы: обсуждаются основные эмоциональные, поведенческие и физиологические проявления постстрессового периода, отмечаемые участниками изменения в восприятии своего «Я» и окружающего мира. Ключевой вопрос этой фазы - « Что изменилось в Вас, в Вашем восприятии и оценке людей и событий?» «Составляется перечень симптомов, описывающий психологические последствия критического инцидента в данной конкретной группе. Каждый участник получает возможность лучше разобраться в своем состоянии, отмечая и те симптомы, о которых в силу разных причин он не высказывался.

Образование (информирование): разъяснение участникам природы постстрессовых как «нормальных реакций на экстремальную ситуацию»; обсуждение вариантов и способов преодоления имеющих место и возможных в будущем отрицательных психологических последствий.

«Закрытие прошлого и новое начало»: подводится своеобразный итог под тем, что было пережито. Прошлое нельзя просто забыть, оно требует активного к себе отношения с тем, чтобы найти в себе силы для жизни в изменившихся условиях. Ритуалы «закрытия прошлого» выработаны в культуре (поминовения, годовщины, посещения мест, связанных с событиями и пр.), однако они предполагают и собственное творческое участие: например, многие из переживших катастрофу посвящают себя тому, чтобы помочь избежать новых катастроф или уменьшить их травматические последствия, используют свой опыт при оказании помощи, участвуют в деятельности добровольных спасательных бригад и т.п.

2.3 Результаты исследования

Для вычисления значимых различий использовался t-критерий Стъюдента См. Приложение 1. Критические значения показателя t = 2,05; для р <= 0,05

Сопоставительный анализ обследования контрольной и экспериментальной групп свидетельствует об отсутствии между группами статистически значимых различий по всем шкалам методик САН, СМОЛ, шкалы самооценки уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина.

Результаты обследования раненых до реабилитации

· Умеренной личностной тревожности (личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагирование на такие ситуации состоянием тревоги).Умеренный показатель личностной тревожности может быть объяснен тем, что военнослужащие после выведения их из зоны боевых действий и перед поступлением в 6 ЦВКГ находились в госпитале им. Н. Бурденко.

· Высокой реактивной тревожности: реактивная тревожность - напряжение, беспокойство, нервозность в данный момент.

Методика СМОЛ.

Сравнение средних значений СМОЛ у испытуемых контрольной и экспериментальной групп позволило выявить несколько характерных тенденций: См. приложение 7..

При анализе оценочных шкал было установлено, что военнослужащие дают достаточно искренние ответы. Степень достоверности ответов так же соответствует норме; результаты по шкале коррекции говорят о неосознанной тенденции к контролю поведения, осторожности.

Анализ результатов базисных шкал показал наличие тенденций к:

· ипохондрии: испытуемые медлительны, плохо переносят смену обстановки, легко теряют равновесие в социальных конфликтах, близки к астено-невротическому типу;

· депрессии: склонны к тревогам, неуверенности в себе, при малейших неудачах впадают в отчаяние. Высокие значения по шкале 2 (D - Депрессии) говорят о чувствительности и сензитивности.

· психоастении: тревожно-мнительный тип характера, которым свойственны тревожность, боязливость, нерешительность и постоянные сомнения. Все остальные значения шкал лежат в пределах среднестатистической нормы См. приложения 9..

Для обследования подсознательной части психики в исследовании используются следующие проективные тестовые методики (рисунки „Дом - дерево - человек”, „Несуществующее животное” Романова Е.С. Графические методы в практической психологии. - СПб.: Речь, 2002. - 230 с., 278 с..:

Основные показатели, полученные с помощью графических методов (контрольная группа до реабилитации.)

· тревожность (основные признаки: акцентированный контур основы, размещение рисунка над центром листа, открытый рот, большие глаза, контур фигуры затемнен, сильный нажим и др.) обнаружены у 76% испытуемых;

· уверенность в себе (основные признаки: широкая листва ветви вверх, широкие ветви, широкие плечи, смещение рисунка вправо и др.) обнаружены у 9,3%исп.;

· доверие (дом вблизи, открытые двери, наличие крыльев) обнаружены у 7% испытуемых;

· мнительность (основные признаки: контур фигуры удвоен, ноздри, волосы не заштрихованы, не закрашены, рот с зубами) обнаружены у 11,3% испытуемых;

· общительность (основные признаки: дом вблизи, открытые двери, много окон, широкая листва, наличие крыльев и др.) обнаружены у 7% испытуемых;

· замкнутость (основные признаки: дом вдали, отсутствие дверей, ствол сужается к низу, контур фигуры в острых углах) обнаружены у 36,3% исп.;

· низкая самооценка ( основные признаки: ветви вниз , руки за спиной, руки в карманах, рисунок ближе к нижнему краю листа и др.)обнаружены у 76% исп.;

· высокая самооценка (основные признаки: земля, изображенная несколькими различными чертами, положение рисунка в верхнем крае листа) обн. у 4,6%исп.;

· адаптация(основные признаки: широкая листва, земля, изображенная одной чертой, наличие ушей, крепкие лапы и др.) обнаружены у 11, 6% испытуемых;

· дезадаптация (агрессия, пассивность) (основные признаки: дом вдали, смещение рисунка влево, наличие рогов, когтей, зубов) обнаружено у 73,6%испытуемых

Основные показатели, полученные с помощью графических методов (экспериментальная группа до реабилитации.) Романова Е.С. Графические методы в практической психологии. - СПб.: Речь, 2002. - 230 с., 278 с

· тревожность (основные признаки: акцентированный контур основы, размещение рисунка над центром листа, открытый рот, большие глаза, контур фигуры затемнен, сильный нажим и др.) обнаружены у 73% испытуемых;

· уверенность в себе (основные признаки: широкая листва ветви вверх, широкие ветви, широкие плечи, смещение рисунка вправо и др.) обнаружены у 10%испытуемых;

· доверие (дом вблизи, открытые двери, наличие крыльев) обнаружены у 7,3% испытуемых;

· мнительность (контур фигуры удвоен, ноздри, волосы не заштрихованы, не закрашены, рот с зубами) обнаружены у 12,6 % испытуемых;

· общительность (основные признаки: дом вблизи, открытые двери, много окон, широкая листва, наличие крыльев и др.) обнаружены у 9 % испытуемых;

· замкнутость (основные признаки: дом вдали, отсутствие дверей, ствол сужается к низу, контур фигуры в острых углах) обнаружены у 33% исп.;

· низкая самооценка ( основные признаки: ветви вниз , руки за спиной, руки в карманах, рисунок ближе к нижнему краю листа и др.)обнаружены у 76,3% испытуемых;

· высокая самооценка (основные признаки: земля, изображенная несколькими различными чертами, положение рисунка в верхнем крае листа)обнаружено у 5% испытуемых;

· адаптация(основные признаки: широкая листва, земля, изображенная одной чертой, наличие ушей, крепкие лапы и др.) обнаружены у 11, 3% испытуемых;

· дезадаптация(агрессия, пассивность) (основные признаки: дом вдали, смещение рисунка влево, наличие рогов, когтей, зубов) обнаружено у 75%испытуемых.

Результаты обследования раненых после реабилитации

Таблица 1. Результаты обследования испытуемых

контрольной группы с помощью методики САН

По результатам повторного обследования с помощью методики САН средние значения контрольной группы по всем шкалам методики САН находятся в пределах статистической нормы. Но нельзя говорить о благоприятном состоянии испытуемых, т. к. оценки свидетельствующие о благоприятном состоянии находятся в диапазоне от 5, 0 до 5,5 баллов.

Таблица 2 Результаты обследования испытуемых

экспериментальной группы с помощью методики САН.

По результатам повторного обследования с помощью методики САН средние значения экспериментальной группы по шкалам «Активность» и «Настроение» выше среднестатистических показателей См. приложение 6..

Методика исследования самооценки уровня тревожности

Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина

У испытуемых контрольной группы при повторном обследовании были получены следующие результаты: показатели личностной тревожности находятся в пределах средних значений; показатели уровня реактивной тревожности превышают среднестатистический уровень (см. таблицу 3).

Таблица 3 Результаты обследования испытуемых контрольной группы

с помощью методики исследования самооценки уровня тревожности

Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина

У испытуемых экспериментальной группы при повторном обследовании были получены следующие результаты: средние значения по шкалам личностной и реактивной тревожности находятся в пределах среднего уровня (см. таблицу 4)

Таблица 4. Результаты обследования испытуемых экспериментальной группы с помощью методики исследования самооценки уровня тревожности Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина

Методика СМОЛ

Таблица 5. Результаты обследования испытуемых

контрольной группы по методике СМОЛ

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6